Сахарный диабет специфические виды

Сахарный диабет специфические виды

Сахарный диабет — синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящий к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях.
Это заболевание впервые было описано врачами Древнего Египта. Название «диабет», означающее сифон или протекание, ввел греческий врач Аретеус в 200 до н. э. В 1869году П.Лангерганс открыл в поджелудочной железе скопления особых клеток — панкреатические островки, называемые островками Лангерганса. Но только в 1889-1892 г.г. Дж. Меринг и О. Минковский доказали, что удаление поджелудочной железы приводит к развитию сахарного диабета. А в 1921 году канадские ученые Ч. Бест, Ф. Бантинг открыли инсулин, за что им была присуждена Нобелевская премия. Структура молекулы инсулина была расшифрована Ф. Сантинером в 1955 году, а химический синтез инсулина осуществлен в 1964 году П. Катцоянисом.

Анатомо-морфологические особенности строения поджелудочной железы
Поджелудочная железа (pancreas) расположена забрюшинно, на уровне L1 — L111, лежит поперечно, от 12-типерстной кишки до ворот селезенки. Ее размеры 10-20Х5-10Х3-5 см, вес 100г.
Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса. Их можно встретить во всех отделах этого органа, но при этом их больше всего в хвостовой части железы.Основными гормонопродуцирующими элементами являются альфа, бетта, гамма (сигма) клетки. Основными продуктами секреции островков Лангенганса являются инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид.

Гормоны поджелудочной железы.
Инсулин — полипептид, который секретируется бетта-клетками островков Лангенганса в виде предшественника проинсулина, который после протеолитического отщепления С-пептида превращается в биологически активный инсулин. При нормальной секреции в сутки синтезируется около 40 ЕД инсулина. Около 200 ЕД инсулина депонируется в поджелудочной железе.
Основная функция инсулина состоит в том, что он является универсальным анаболическим гормоном. Он обеспечивает:

  1. повышение проницаемости клеток инсулинзависимых тканей (мышечная, жировая, печень) для глюкозы
  2. активирует гликолиз и подавляет глюконеогенез в печени
  3. стимулирует липогенез, способствуя переходу углеводов в жиры
  4. подавляет кетоногенез
  5. тормозит выход гликогена из депо
  6. способствует нормальному белковому обмену
  7. тормозит секрецию глюкагона
  8. способствует нормальному энергетическому и пластическому процессам в организме

Глюкагон, полипептид, секретируется альфа-клетками. Его основная функция состоит в стимуляции глюконеогенеза, гликолиза, протеолиза, липолиза и выработки инсулина бетта-клетками.
Соматостатин, циклический полипептид, является продуктом секреции гамма (сигма)-клеток. Он подавляет выработку большинства известных гомонов, желудочную кислотопродукцию, экзокринную секрецию поджелудочной железы и моторику кишечника (универсальное ингибирующее действие).
Панкреатический полипептид вырабатывается РР-клетками. Является потенциальным ингибитором панкреатической секреции и печеночного глюконеогенеза.
Регуляция углеводного обмена
Основным источником глюкозы являются пищевые углеводы. Они расщепляются на моносахариды в просвете тонкой кишки и в стенке кишечника подвергаются фосфорилированию под воздействием инсулина. Фосфорилированная глюкоза становится физиологически активной и проникает в кровь, в портальный кровоток. В портальном кровотоке происходит ее вторичное фосфорилирование под воздействием инсулина и в виде глюкозо-6-фосфата происходит накопление ее в печени. В печени из глюкозо-6-фосфата (45%) синтезируется гликоген. 55% глюкозо-6-фосфата в печени преходит вновь в глюкозу и поступает в кровь, а оттуда в мышечную, жировую (под влиянием инсулина) и другие ткани. (по градиенту концентрации). Повышение глюкозы крови стимулирует выделение инсулина, снижение глюкозы крови активизирует выделение глюкагона, который вызывает переход гликогена печени в глюкозу (гликогенолиз) и поступление ее в кровь.таким образом, в норме поддкрживется постоянство концентрации глюкозы в крови. При сахарном диабете развивается абсолютная или относительная недостаточность инсулина.

Дефицит инсулина приводит

  1. повышению глюкозы в крови
  2. понижению проницаемости клеточных мембран для глюкозы
  3. торможению процессов фосфорилирования глюкозы
  4. усилению глюконеогенеза (синтеза глюкозы из белка)
  5. ускорению гликолиза ( распад гликогена)

Таким образом, дефицит инсулина приводит к хронической гипергликемии. Гипергликемия в свою очередь способствует:

  1. Гиперлактацедемии — поступление в кровь большого количества молочной кислоты вследствие преобладания анаэробного расщепления глюкозы
  2. Глюкозурии — потеря с мочой глюкозы вследствие нарушения процессов реабсорбции
  3. Усилению диуреза
  4. Обезвоживанию тканей вследствие повышения осмотического давления крови
  5. К нарушению липидного обмена: гиперлипидемии, гиперхолестеринемии, повышенному распаду жиров до кетоновых тел и накоплению последних в крови
  6. Усилению глюконеогенеза.

Классификация
Согласно этиологической классификации ВОЗ (1999г.) выделяют

  1. Сахарный диабет типа 1 — связанный с абсолютной инсулиновой недостаточностью
  2. Сахарный диабет типа 2 — связанный с относительной инсулиновой недостаточностью
  3. Другие специфические типы сахарного диабета (вторичный сахарный диабет):
    • при заболеваниях поджелудочной железы — панкреатит, неоплазия, травма, фиброз, гемахроматоз;
    • при эндокринных заболеваниях — синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме, гипертиреозе;
    • при приеме некоторых лекарств — глюкокортикоиды, диуретики, аналгетики.
  4. Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных) — появление диабет впервые во время беременности.

Сахарный диабет типа 1
Этиология сахарного диабета типа 1.
Основными причинами возникновения сахарного диабета типа 1 являются:

  1. Вирусная инфекция (вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, цитомегаловирус, вирус врожденной краснухи, вирус гепатита)
  2. Генетическая предрасположенность (HLA DR3.DR4)
  3. Повреждающее действие пищевых продуктов и химических веществ (аминокислотная структура b-казеина коровьего молока и белков бетта — клеток поджелудочной железы очень близка. У новорожденных и детей раннего детского возраста b-казеин поступает из пищеварительного тракта в кровь не расщепляясь, и на него начинают вырабатываться антитела)
  4. Аутоиммунные нарушения, (частое сочетание СД с другими аутоиммунными заболеваниями: аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, болезнь Аддисона, пернициозная анемия)

Патогенез сахарного диабета типа 1.
На основании современных данных патогенез сахарного диабета типа 1 можно представить следующим образом:

  1. Внешние факторы (вирусы, пищевые и химические вещества) вызывают генетически предрасположенных лиц активирование иммунокомпетентных клеток (Т-хелперов, Т-киллеров, макрофагов), повышенное образование цитокинов, простагландинов, оксида азота.
  2. Результатом этой активации является развитие инсулинита.
  3. Инсулинит приводит к деструкции В — клеток и количество их уменьшается, чо приводит к уменьшению секреции инсулина и развитию сахарного диабета.
  4. Клинически явный сахарный диабет

Клиника сахарного диабета типа1
Сахарный диабет типа 1 развивается у лиц молодого возраста. Для сахарного диабета типа 1 характерна сезонность (максимум заболеваемости приходится на осенние и зимние месяцы с пиком в октябре и январе).
Начало сахарного диабета типа 1 острое. Наблюдается классическая триада, полиурия, полидипсия (чрезмерная жажда), полифагия (повышенный аппетит). При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию, которая служит причиной полиурии. Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции инсулина. Известно, что полная реабсорбция глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови не выше 8,88 ммоль/л. Более высокая концентрация глюкозы в крови становится причиной ее выделения с мочой.
Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8-9 литров в сутки, но чаще не превышает 3-4 л., — это следствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче.
Полидипсия является компенсаторной реакцией организма для восстановления водного баланса. Как правило, диурез всегда больше, поэтому развивается дегидратация. Дегидратация организма приводит к сухости слизистых оболочек, кожи и снижению ее тургора. При декомпенсации углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, снижается тургор кожи. Сухость, сильная жажда обусловлены как обезвоживанием, так и повышением концентрации глюкозы, мочевины, натрия в крови. При диабете наблюдается угнетение функции слюнных желез.
Полифагия — тоже компенсаторная реакция, позволяющая в какой-то мере увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю из-за глюкозурии. Но этого тоже становиться при диабете недостаточно, так как из организма выводиться не только глюкозы, поступившая с пищей, но и образовавшаяся в результате повышенного глюконеогенеза из жиров и белков. Следствием повышенного распада жиров и белков является Исхудание больного

Коматозные состояния при диабете.
Относятся к острым осложнениям сахарного диабета. Различают диабетические комы и гипогликемическую.
Диабетические комы подразделяются на кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактацидемическую. Общим для этих состояний является повышенный уровень глюкозы в крови.
Кетоацидотическую кому, как правило, провоцирует

  1. недостаточное введение инсулина;
  2. смена препарата инсулина;
  3. нарушение техники введения инсулина;
  4. временное прекращение введения инсулина;
  5. увеличение потребности в инсулине связанное с беременностью, интеркуррентньши инфекционными заболеваниями, отравлением, травмой, хирургическим вмешательством и неконтролируемым назначением кортикостероидов, диуретиков, а также нервным и физическим перенапряжением.

Ведущими факторами в развитии этой комы являются абсолютная инсулиновая недостаточность и гиперсекреция глюкагона. Это является основной причиной следующих тяжелых метаболических нарушений:

  1. гипергликемии;
  2. клеточной дегидратации и внутриклеточной гипокалиемии;
  3. глюкозурии с осмотическим диурезом и внутриклеточным дефицитом ионов натрия, калия, кальция;
  4. липолиза и гиперлипидемии;
  5. метаболического ацидоза.

Развающийся липолиз приводит к увеличению продукции кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота и 5-гидрооксимасляная кислота. Прогрессирующее накопление в крови кетоновых тел вызывает истощение щелочных резервов и развивается метаболический ацидоз. Усиление ацидоза способствует и катаболизм белков до аминокислот под воздействием глюкагона. Часть аминокислот (лейцин, изолейцин и валин) идут на синтез глюкозы, а остальные поступают в кровь.
Перечисленные процессы предопределяют тяжелые расстройства функций всехорганов и систем. Кетоацидотическая кома развивается медленно в течение несколькихдней или недель и проходит 3 стадии.

  • 1 стадия — умеренного кетоацидоза;
  • 2 стадия прекомы;
  • 3 стадия комы.

В стадии умеренного кетоацидоза больного беспокоят слабость, сонливость, тошнота, учащенный диурез и жажда. Определяется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. При прекоме полностью исчезает аппетит, беспокоит постоянная тошнота, рвота, жажда становится неукротимой, наблюдаются признаки дегидратации, сопорозное состояние. Если не оказывать помощь, то заторможенность переходит в ступор, а затем больной погружается в глубокую кому. Развивается дыхание типа Куссмауля, в комнате ощущается запах ацетона. Диагноз кетоацидотической комы основывается на повышении уровня глюкозы от 19,4 ммоль/л до 33,3 ммоль/л, кетонемии до 17 ммоль/л (норма 1,72 ммоль/л), кетонурии, гипонатриемии, гипокалиемии, уменьшение рН крови.

Инсулинотерапия
Цели:

  1. Нормализовать обмен глюкозы
  2. Оптимизировать диету
  3. Поддерживать нормальный липидный обмен
  4. Повысить качество жизни больного
  5. Проводить профилактику развития или свести до минимума сосудистые и неврологические осложнения сахарного диабета.

Показания к назначению инсулина:

  1. сахарный диабет типа 1
  2. кетоацидоз, диабетическая кома
  3. значительное похудание
  4. возникновение интеркуррентных заболеваний
  5. оперативное вмешательство
  6. беременность и лактация
  7. отсутствие эффекта от других методов лечения.

Расчет дозы инсулина
Производят по глюкозурии и гликемии из расчета, что 1 ЕД подкожно введенного инсулина способствуете усвоению от 2 до 5 г глюкозы. Так при суточной глюкозурии в 100г необходимо в сутки вводить 20 ЕД инсулина, распределив его в соотношении 2 к 3 к 1.
Можно рассчитывать дозу инсулина и по уровню глюкозы в крови. При гликемии выше 8,33 ммолъ/л рекомендуется вводить по 1 ЕД инсулина на каждые последующие 0,2 ммоль/л каждые 6-8 часов. Больным с впервые выявленным сахарным диабетом рекомендуется вводить инсулин из расчета 0,5 ЕД на 1 кг идеальной массы тела в сутки, а при длительном течении 0,7-0,8 ЕД.

Препараты инсулина:

  1. Короткого и быстрого действия (начало действия через 30 мин., максимум действия 2-З-ий час, время действия 6-8 часов). К ним относятся актрапид МС, инсулрап SPP, хумулин регулятор.
  2. Средней продолжительности действия: начало действия через 120 мин., максимум действия 8-ой-,!0-ий час, время действия 18-24 часа). К ним относятся: протофан МС, Лента, Иллетин2.
  3. Длительного действия: (начало действия через 4-5 часов, максимум действия 8-14 час, время действия 24-36часов). К ним относятся: хумулин ультраленте, ультратард НМ.

Схемы введения инсулина
В настоящее время чаще всего применяется болюсно — базисная схема введения инсулина. При помощи инсулина среднего или длительного действия создается базисный фон инсулина. Эти инсулины вводятся либо утром, либо вечером. А перед завтраком, обедом и ужином вводится инсулин короткого действия.
Следует сказать несколько слов и о современных аналогах инсулина. К нимотносятся соединения на основе естественных инсулинов, в которых замена однойили нескольких аминокислот придает препарату заданные свойства. (Инсулин-лизпро)

Осложнения инсулинотерапнн:

  1. Аллергические реакции. Эти реакции проявляются местно в виде зудящей папулы или эритематозного уплотнения. Генерализованная форма характеризуется крапивницей, зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, носа, глаз, тошнотой, рвотой и абдоминальными болями, а так же повышением температуры тела и ознобом. Редко развивается анафилактический шок. Развитие реакции обусловлено взаимодействием инсулина с антителами (Ig E) к инсулину, что приводит к высвобождению гистамина и других медиаторов, вызывающих реакцию гиперчувствительности.
    Для предупреждения прогрессирования местных и генерализованных реакций достаточно сменить инсулин. Если это невозможно, то до получения другого препарата целесообразно введение инсулина с микродозами (менее 1мг) преднизолона, которые смешивают В шприце.
  2. Гипогликемические состояния см гипогликемическая кома.
  3. Инсулинорезистентность
    Для нее характерно снижение чувствительности к инсулину. При этом у взрослых потребность достигает более 200 ЕД/сут, а у детей 2,5 ЕД/кг . Причинами ее являются повышение секреции контринсулярных гормонов; при стрессе, инфекциях, диффузно-токсическом зобе, феохромоцитоме, акромегалии, гиперкортицизме. Инсулинорезистентность может быть связана с образованием антител к инсулину или рецепторам инсулина.
  4. Постинсулиновые липодистрофии.
    С клинической точки зрения различают гипертрофические и атрофические. Механизм их образования до конца не ясен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями. В участках липодисторофий выявляют отложение комплексов инсулин — антитела, что свидетельствует об иммунных механизмах.

Другие методы лечения сахарного диабета типа 1
Как отмечалось ранее аутоиммунный генез развития сахарного диабета типа 1 не вызывает сомнений. Применяемая в настоящее время для лечения больных инсулинотерапия является лишь заместительной. Поэтому продолжается поиск средств и методов лечения.
Иммунотерапия диабета 1
Общая иммуносупрессия направленная на подавление гуморального иммунитета, т.е. образование аутоантител, к которым относятся цитоплазматические, поверхностно-клеточные антитела, антитела к инсулину и т.д. С этой целью применяют глюкокортикоиды, антилимфоцитарный глобулин, азатиоприн, циклоспорин А, современный цитостатик FK-506 и облучение поджелудочной железы.
Проводятся многочисленные исследования эффективности применения противовоспалительных препаратов, теофилина, индометацина, кетотифена. С учетом данных о роли простагландинов в патогенезе СД перечисленные вещества могут ингибировать процессы деструкции В-клеток поджелудочной железы.
Неспецифические иммуномодуляторы, к которым относят плазмаферез, трансфузии лейкоцитов и лимфоцитов, введение гамма-глобулина, фактора переноса, альфа-интерферона, тимических препаратов гормонов (тималин, тактивин, тимостимулин, томопоэтин), фотофореза (ультрафиолет, активированный 8-метоксипеораленом) также показали определенную эффективность в профилактике и терапии диабет на его ранних стадиях.
С этой целью применяется полуспецифическая иммунотерапия, которая включает использование моноклональных антибластных антител (CBL-1), моноклональных антител к CD3 (Т-лимфоциты), моноклональных антител к Т-12 (зрелые Т-лимфоциты), моноклональных антител к CD4 (Т-хелперы), антител к CD5-рицин А-цепи и интерлейкина -2 , коньюгированного с дифтерийным токсином, моноклональных антител к интерлейкину-2 (IL-2).
Более перспективным является использование веществ, предохраняющих В-клетки (небольшие дозы инсулина) и ликвидаторов свободных радикалов (никотинамид, витамин Е, и другие антиоксиданты)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ типа 2

Этиология
Основными причинами возникновения сахарного диабета типа 2 являются:

  1. Наследственная предрасположенность (подтверждено исследованием монозиготных и дизиготных близнецов.(1999г.) Частота выявления сахарного диабета (конкордантность) у монозиготных -58%, у дизиготных—17%)
  2. Ожирение, особенно центральный или абдоминальный его тип, т.е. накопление жировой ткани в области живота и бедер объем живота при этом типе ожирения больше объема бедер)
  3. Возраст (степень нарушения толерантности к глюкозе постоянно увеличивается с возрастом)
  4. Гиподинамия (снижение работы мышц приводит к увеличению уровня глюкозы в организме)

Патогенез
Развитие сахарного диабета типа 2 происходит следующим образом:
Главные механизмы в развитии сахарного диабета типа 2 это инсулинорезистетность т.е. снижение чувствительности к инсулину и недостаточность функции бетта — клеток поджелудочной железы различной степени выраженности.
Соотношение этих двух, компонентов патогенеза сахарного диабета типа 2 различно и пока неясно какой из них первичен. В развитии инсулинорезистентности четко прослеживается два компонента генетический и приобретенный. Чаще всего это проявляется в уменьшении количества рецепторы к инсулину и снижению их аффинности (чувствительности) к этому гормону. На первом этапе в результате снижения чувствительности инсулинезависимых тканей к действию инсулина повышается уровень последнего. Это приводит к поддержанию нормогликемии. В дальнейшем высокий уровень инсулина не способен обеспечивать нормальную концентрацию глюкозы в крови. Длительная гипергликемия уменьшает секреторную активность В-клеток поджелудочной железы, вызывая их недостаточность. Процесс снижения секреторной активности В-клеток поджелудочной железы под влиянием повышенного уровня глюкозы называется глюкозотоксичностью. Второй причиной развития секреторной недостаточности В-клеток поджелудочной железы является, повышение концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов в плазме крови. Чаще всего подъему уровня ЖК и ТГ способствует ожирение, имеющиеся у больных сахарным диабетом типа 2.

Диагностика
Сахарный диабет определяют как синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, поэтому диагноз должен быть подтвержден лабораторно.
Гликемия. В норме содержание глюкозы в крови натощак при определении глюкозооксидазным методом составляет 3,3 — 5,5 ммоль/л (60-100мг/100мл). У детей 4,1-5,6 ммоль/л, у лиц в возрасте 40-59 лет 4,1-5,9 ммоль/л.
Критерии диагноза сахарного диабета (1997г. Diabetes Care)
Диагноз сахарного диабета может быть установлен при положительных результатах одного из следующих тестов:

  1. клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимое похудание) и случайное повышение концентрации глюкозы в плазме крови>11,1 ммоль/л.;
  2. уровень глюкозы в плазме натощак (состояние натощак — это отсутствие приема любой пищи в течение не менее 8 часов) >7,1 ммоль/л;
  3. уровень глюкозы в плазме крови через 2часа после пероральной нагрузки глюкозой (75г глюкозы)>11,1 ммоль/л

В соответствии с новыми рекомендациями имеют значение следующие уровни глюкозы:

  1. в норме содержание глюкозы до 6,1 ммоль/л;
  2. содержание глюкозы в плазме крови от 6,1 до 7,0 ммоль/л расценивают как нарушенную гликемии натощак;
  3. при уровне гликемии в плазме крови >7,0 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз сахарный диабет, который должен быть подтвержден повторными исследованиями.

Кроме того, определяют суточную глюкозурию; кетонурию или ацетонурию как свидетельство декомпенсации сахарного диабета, протеинурию и микроальбуминурию, гликозилированный гемоглобин, как основной критерий компенсации сахрного диабета.

Клиника
Сахарный диабет типа 2 развивается медленно, исподволь у лиц старше 40 лет. Нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза, при сердечно-сосудистых катастрофах (инфаркт миокарда, инсульт). У 80%-90% больных наблюдается избыточная масса тела. Иногда диабет диагностируют лишь тогда, больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, периферических сосудов, нейропатий, нарушений функции почек, импотенции или эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: типа 2: умеренно выраженных полидипсии и полиурии, чаще проявляющихся в ночное время, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышения или уменьшения массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения.
Нарушения обмена веществ при сахарном диабете приводит к изменению функций и морфологии органов и систем, чаще всего, сосудов. Эти изменения называются поздними осложнениями сахарного диабета.

Осложнения.
Для сахарного диабета типа 2 более характерны поздние осложнения, хотя аналогичные осложнения развиваются и при длительно текущем сахарном диабете типа 1
К поздним осложнениям сахарного диабета относят: микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена ног), нейропатия (нарушение нервной системы).
Микроангиопатия — поражение мелких сосудов при диабете. Характеризуется утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия. Микроангиопатия — это универсальный процесс, развивающийся в сосудах всех органов и систем. Максимальная степень выраженности микроангиопатии наблюдается в почках и сетчатке глаз.
Механизм развития микроангиопатии схематично можно представить так:

  1. Нарушение обмена углеводов или комплекса полисахаридов в базальной мембране капилляров
  2. Ухудшение кровотока, ведущего к снижению питания эндотелия;
  3. Гликозилирование белков (неферментативное присоединение глюкозы к белкам). Повышение проницаемости сосудистой стенки
  4. Снижение способности эритроцитов к деформации, что увеличивает давление на сосудистую стенку и приводит к утолщению базальной мембраны.
  5. К измененной базальной мембране капилляров начинают вырабатываться антитела, которые в виде иммунных комплексов начинают откладываться в базаляной мембране.

Микроангиопатия сетчатки глаз приводит к развитию ретинопатии. Это состояние характеризуется снижением остроты зрения, вплоть до слепоты.
Микроангиопатия почек вызывает развитие нефропатии (синдром Киммельстила -Уилсона) В начальных стадиях нефропатия характеризуется только лабораторно определяемой альбуминурией. Это пренефротиечская стадия нефропатии. Во второй нефротической стадии наблюдается протеинурия, снижением концентрационной функции почек, наличием гипоизостенурии, отеков, гипопртеинемии, гиперхолестеринемии, повышением артериального давления. В третьи нефросклеротической стадии развивается хроническая почечная недостаточность (отеки, артериальная гипертензия, гипоизостенурия, цилиндрурия, эритроцитурия, креатинемия, повышение мочевины крови)

Макроангиопатии при сахарном диабете встречаются в виде

  1. атеросклероза,
  2. кальцифицирующего склероза Минкеберга,
  3. диффузного склероза интимы.

Эти формы встречаются в коронарных, мозговых, почечных артериях и артериях верхних и нижних конечностей. Атеросклеротические изменения в артериях не отличаются от таковых у лиц, не больных сахарным диабетом, за исключением того, что при диабете такие изменения развиваются в более раннем возрасте. В клинике это проявляется тем, что у больных сахарным диабетом, особенно типа 2, инфаркты, инсульты и сердечная недостаточность развивается в 2 раза чаще.
Нейропатии при сахарном диабете развивается как результат длительной хронической гиперегликемии. Предложено несколько гипотез, объясняющих патогенез диабетической полинейропатии.
Гипотеза накопления сорбитола — суть ее заключается в том, что при гипергликемии глюкоза конвертируется сорбитол. Он плохо пенетрирует через клеточную мембрану, накапливается в клетке, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности. Последняя способствует вхождению жидкости в нерв, способствуя их дегенерации и демиелинизации.
Вторая теория — теория недостаточности миоинозитола. Нарушения обмена в нервной ткани, наблюдаемые при сахарном диабете, сопровождаются снижением поглощения миоинозитола, угнетением активности Na-K-АТФазы, приводя к задержке натрия, отеку, набуханию миелина, нарушению контактных соединений аксонов и дегенерации нервного волокна.
Клинически нейропатия проявляется парастезиями, болевым синдромом в нижних и верхних конечностях, снижением болевой, вибрационной, температурной, тактильной чувствительности, судорогами мышц. Выделяют вегетативную (висцеральную) форму диабетической нейропатии. Она может проявляться в виде нарушений сердечно—сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, нарушение сердечного ритма, тахикардия покоя), нарушений функций мочеполовой системы, нарушений функции желудочно-кишечного тракта (атония желудка, желчного пузыря, дискенезия пищевода, дисфункция тонкого и толстого кишечника, диарея, энтеропатия, реже — абдоминальный болевой синдром). Кроме того, могут развиваться бессимптомные гипогликемии, нарушения терморегуляции, прогрессирующее истощение.

Коматозные состояния при сахарном диабете типа 2
Гиперосмолярная кома развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом типа 2. Развитию ее способствуют инфекции, ожоги, сердечно-сосудистые катастрофы. Это состояние развивается более медленно. Основным признаками являются резкая дегидратация, обратимые неврологические нарушения, нарастающее расстройство сознания. Отсутствие кетоацидоза при гиперосмолярной коме связано с тем, что с одной стороны, при данной патологии существует остаточная секреция инсулина, которая недостаточна для ликвидации гипергликемии, но вполне достаточна для ингибирования липолиза, а с другой стороны — чувствительность к иинсулину периферических тканей отличается от таковой при кетоацидозе. Диагноз гиперосмолярной комы основывается на содержании в крови глюкозы от 33,3 ммоль/л и выше, кетоновые тела не определяются, уровень натрия может колебаться от 100 до 280 ммоль/л, осмолярность сыворотки выше 350 ммоль/л.
Лактацидотическая кома развивается у пожилых больных на фоне сердечной, почечной недостаточности, при заболеваниях печени, легких, а также шоке, кровопотере, сепсисе. Развитие этой комы связано с тем, что при перечисленных выше состояниях, сопровождающихся значительной тканевой гипоксией, образование молочной кислоты превалирует над процессами ее утилизации. Клиническая картина лактат-ацидоза складывается из сердечно — сосудистой недостаточности (частый пульс, артериальная гипотония, шок), наличия дыхания Куссмауля вследствие ацидоза. Диагноз основывается на подъеме уровня молочной кислоты выше 2 ммоль/л (норма 0,4 -1,4 ммоль/л), снижении концентрации гидрокарбонатных ионов до 10 ммоль/л и ниже (нома 20 ммоль/л).

Лечение сахарного диабета
Диетотерапия
Независимо от этиологии, давности, характера течения диабета непременнымусловием эффективного лечения является физиологическая диета, которая предусматривает покрытие всех энергетических затрат в зависимости от характера труда, На 1 кг идеальной массы тела больного при легкой физической работе расходуется 130кДж ( 1ккал=4,3 кДж), при физической работе средней тяжести или умственной работе=200 кДж, при тяжелой физической работе до 300 кДж
Общие требования к диете:

  1. Физиологическая по составу продуктов
  2. Изокалорийная (35-40 ккал на1 кг идеальной массы) при сахарном диабете типа 1 и субкалорийная (20-25 ккал на 1 кг идеальной. массы) при сахарном диабете типа 2
  3. 4-5-кратный прием пищи в течение суток
  4. Исключение легкоусвояемых углеводов
  5. Достаточное количество клетчатки, волокон
  6. Около 40-50% жиров — жиры растительного происхождения.

Соотношение основных ингредиентов не отличается от такового для здорового человека : 60% углеводов, 24% жиров и 16% белков.
Многократный прием пищи в течение суток позволяет адекватно смоделировать отношение между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови, близкое к показателям здорового человека. Способ приготовления особого значения не имеет.
Что касается качественного состава, то существуют следующие ограничения:

  1. Резкое уменьшение вплоть до полного запрещения употребления легкоусвояемых углеводов: сахар, варенье, конфеты, напитки, содержащие сахар, сладкие вина, пиво, бананы, виноград, финики, пирожное, печенье. Вместо них рекомендуют продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы: черный хлеб, каши, картофель, специально приготовленные хлебо-булочные изделия.
  2. Ограничивают блюда из жирных сортов мяса, рыбы, и других продуктов, богатых холестерином (желтки яиц, мозги, печень). Молоко и молочные продукты должны быть с пониженным содержанием жира.
  3. Употребление в пищу овощей, богатых клетчаткой капуста, морковь, свекла, брюква, репа. При употреблении фрукт необходимо учитывать содержащиеся в них углеводы.
  4. Для удовлетворения вкусовых качеств рекомендуется включать сахарозаменители. Они бывают 2-х типов: равные по энергетической ценности глюкозе (фруктоза, сорбит) и некалорийные (аспартам, цикломат и лист стевии)

Для облегчения подбора продуктов при составлении диеты и ее разнообразия существует система замены продуктов по углеводам, белкам и жирам. Наиболее важным является замена продуктов, содержащих углеводы.
Для замены углеводов пользуются хлебной единицей. За одну хлебную единицу принимается количество продуктов, которое содержит 10 — 12 г углеводов.

Дозированная физическая нагрузка
При сахарном диабете способствует увеличению аффинности инсулиновых рецепторов, снижается гликемия, содержание кетоновых тел, сокращается потребность в инсулине,. При физической работе поглощение глюкозы работающей мышцей увеличивается почти в 20 раз по сравнению с периодом относительного покоя. Это связано с выбросом катехоламинов, которые увеличивают скорость гликогенолиза и скорость окисления жирных кислот в работающей мышце увеличивая тем самым эффективность воздействия инсулина и утилизацию глюкозы в скелетной мускулатуре.
Таким образом, дозированная физическая нагрузка способствует снижению уровня глюкозы в сыворотке крови кака в период нагрузки, так и после нее. Исследования показали, что при регулярных физических нагрузках наблюдается достоверное снижение уровня гликозилированного гемоглобина в крови, улучшение профиля липидов, снижение массы тела, а также увеличение мышечной массы.

Лечение пероральными сахароснижающими препаратами
Выделяют следующие группы

  1. Препараты, действие которых направлено на снижение абсорбции глюкозы в кишечнике; волокна и клетчатка в виде пищевых добавок; ингибиторы альфа-глюкозидаз (аркабоза, глюкобай, эмиглитат, миглитол); гуарем, глюкотард.
  2. Препараты, непосредственно стимулирующие образование инсулина или усиливающие его секрецию посредством увеличения АТФ и влияния на АТФ-чувствительные калиевые каналы, а затем через изменеение потенциала мембраны В-клеток и открытия кальциевых каналов влияют на повышение образования и высвобождение инсулина в кровяное русло. Помимо традиционных препаратов сульфонилмочевины 1 и 2 генерации применяются амарил — препарат 3 генерации, производные ациламиноалкилбензойной кислоты — миглитинид (препарат НВ699) и репаглинид (AG -EE623ZW) и препарат KAD -1229 или натеглинид.
  3. Препараты, потенцирующие секрецию инсулина : a)GLP-l (глюкагоноподобный пептид-1)
  4. Инсулиномиметические вещества: соли ванадия-ванадат и ванадил
  5. Препараты, усиливающие метаболизм глюкозы независимо от инсулина: цинк, марганец, магний, селен, ртуть, кадмий, хром.
  6. Препараты — потенциаторы действия инсулина (повышение чувствительности к инсулину
    • глитазаны-циглитазон фрагменты СТГ человека
    • ингибиторы контринсулиновых гормонов

Центральное действие препаратов сульфонилмочевины на островкиподжелудочной железы объясняется стимуляцией секреции инсулина, улучшениемчувствительности В-клеток к гликемии, что приводит к улучшению секрецииинсулина. Установлено, что мембрана В-клеток содержит высокоаффинныйрецептор к сульфанилмочевинным препаратам, состоящим из 2 субъединиц. Комплексирование препаратов сульфонилмочевины с рецепторами мембраны В-клеток или метаболизм глкозы внутри В-клеток приводит к генерации АТФизменяя соотношение АТФ к АДФ в пользу АТФ, что сопровождается закрытиемАТФ-чувствительных калиевых каналов. Повышение уровня внутриклеточногокалия способствует деполяризации мембраны В-клетки, открытию вольтахчувствительных кальциевых каналов и вхождению в клетку ионов Са и повышениюего концентрации, что в свою очередь стимулирует высвобождение инсулина из В-клеток за счет змиоцитоза (экзоцитоза).
Сульфонилмочевинные препараты — это специфические стимуляторы для В-клеток инсулярного аппарата, они усиливают высвобождение инсулина из поджелудочной железы.
Кроме того, препараты сульфанилмочевины восстанавливают физиологическую чувствительность В-клеток к гликемии и являются как бы своеобразным пусковым фактором, после включения которого секреция инсулина находится уже под влиянием гликемии.
Препараты с/м оказывают также внепанкреатическое действие. Они увеличивают утилизацию глюкозы в печени и мышцах с усилением образования в них гликогена, т.е. уменьшается выход глюкозы из печени и повышается эффективность действия эндогенного инсулина. Препараты сульфанилмочевины улучшают инсулинорецепторное взаимодействие, увеличивают количество рецепторов к инсулину и восстанавливают трансдукцию пострецепторного сигнала.

наверх

e-mail



Source: rh-conflict.narod.ru


Добавить комментарий