Ограничение при сахарный диабет

Ограничение при сахарный диабет


«Ошибайся коллективно!»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA).


Распространенность диабета

Распростаренность диабета в мире

WHO. Global report on diabetes. 2016. 86 p.


ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

 •  Нарушение секреции инсулина (1 тип).
 •  Снижение чувствительности тканей к инсулину (2 тип).
 •  Большой фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности.


Островок Лангерганса

Островок Лангенгарса


КЛИНИКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА

 •  Полиурия.
 •  Жажда.
 •  Похудание.
 •  Нарушение зрения.
 •  Зуд.
 •  Нарушение сознания.


КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛИКЕМИИ

 •  Гипогликемия: <3.9 ммоль/л.
 •  Норма: 4.0–6.1 ммоль/л натощак в венозной плазме (4.0–5.6 ммоль/л, ADA).
 •  Нарушенная гликемия натощак: 6.1–6.9 ммоль/л.
 •  Нарушение толерантности к глюкозе: 7.8–11 ммоль/л через 2 ч после 75 г глюкозы.


Связь гликированного гемоглобина и гипогликемии

интенсивный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом

Gimenez M et al. Diabetes Care. 2018;41:326.


КРИТЕРИИ ДИАБЕТА

 •  Гликемия ≥7 ммоль/л натощак (>8 ч после приема пищи).
 •  Гликемия ≥11.1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой.
 •  Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6.5%.
 •  Гликемия случайная ≥11.1 ммоль/л c полиурией, полидипсией или необъяснимой потерей веса.
 •  Без очевидной гипергликемии диагноз подтверждается вторым тестом гликемии в другой день или одного образца крови.


Гипогликемия и сердечно-сосудистые события

Гипогликемия и сердечно-сосудистые события

Zinman B, et al. Diabetes Care. 2018.


КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

 •  Сахарный диабет типа 1.
 •  Сахарный диабет типа 2.
 •  Другие специфические типы диабета.
 •  Гестационный сахарный диабет.
 •  Предиабет: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, НbA1c 5.7–6.4% (ADA).


ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА

 •  Нормальный или высокий уровень С-пептида.
 •  Ожирение.
 •  Обычно выявляется после 30–40 лет.
 •  Диабет 2 типа в семейном анамнезе.
 •  Возможность коррекции диетой, пероральными препаратами.


Гликемический континуум и осложнения (ESC/EASD)

Гликемический континуум


ОСЛОЖНЕНИЯ

Острые
 •  Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
 •  Лактацидоз и лактацидотическая кома.
 •  Гиперосмолярная кома.
 •  Гипогликемия и гипогликемическая кома.

Микрососудистые
 •  Диабетическая болезнь почек.
 •  Диабетическая ретинопатия.
 •  Диабетическая нейропатия.

Макрососудистые
 •  Стенокардия, инфаркт миокарда.
 •  Транзиторная ишемическая атака, инсульт.
 •  Перемежающая хромота, диабетическая стопа.


Осложнения диабета

пролиферативная ретинопатия, диабетическая стопа

Ппролиферативная ретинопатия. Диабетическая стопа


КОМОРБИДНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ

 •  Депрессия, тревога.
 •  Жировая болезнь печени.
 •  Нарушения слуха.
 •  Переломы.
 •  Периодонтит.
 •  Рак печени, поджелудочной железы, кишечника, шейки матки, груди.
 •  Обструктивное апноэ сна.
 •  Инфекции (грипп, пневмония, мочевая инфекция).


Влияние диабета и депрессии на выживаемость

PROactive

Naicker K, et al. Diabetes Care. 2017;40:352.


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: Сахарный диабет 2 типа. [E11.9]

Ds: Сахарный диабет 2 типа. ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, стадия IIa. [Е11.7]

Ds: ИБС: Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2015). [I20.8]
Сопутствующий Ds: Нарушенная гликемия натощак и толерантность к глюкозе.

Ds: Гипертоническая болезнь. Предиабет. Дислипидемия IIа. [I10]

Ds: Сахарный диабет 3с типа, обусловленный хроническим панкреатитом. [E13]


Госпитализации с гипер- и гипогликемией

Госпитализации пожилых с гипергликемией и гипогликемией

Lipska K, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:1116–24.


ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

 •  Отказ от курения.
 •  Физические нагрузки.
 •  АД 130–139/80–90 мм рт. ст.
 •  Снижение веса тела (ИМТ <25 кг/м², у азиатов <23 кг/м²).
 •  Контроль дислипидемии (ХС ЛНП <2.6 ммоль/л).
 •  Статины, независимо от дислипидемии, всем с ИБС или пациентам без ИБС >40 лет с фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия).
 •  Аспирин (75 мг) всем с ИБС или пациентам без ИБС (мужчины >50 лет, женщины >60 лет) с фактором риска.
 •  ИАПФ или БРА при (микро)альбуминурии.
 •  23-валентная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций после 65 лет.


Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии

Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии

ADA/EASD; Ismail-Beigi F, et al, 2011.


ДИЕТА

 •  В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. «Диабетические» конфеты, вафли, печенье в не чаще 1 раза в нед.
 •  Ограничение насыщенных жиров (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2% молоко, свиной жир, масло, шоколад, кожа домашних птиц) <7% общего калоража.
 •  Ограничение холестерина (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2% молоко, желток яиц, печень и другие органы животных, жирное мясо, кожа домашних птиц) <300 мг/сут, а при сердечно-сосудистых заболеваниях <200 мг/сут.
 •  Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.
 •  Продукты с мононенасыщенными жирными кислотами: авокадо, орехи [кешью, арахис, миндаль], оливковое масло, оливки, семена кунжута.
 •  Продукты с полиненасыщенными жирами: кукурузное, хлопковое, соевое, подсолнечное масло, грецкий орех, семена подсолнуха, майонез.
 •  Продукты с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами: тунец, сельдь, скумбрия, сардины, лосось, грецкий орех, льняное масло, масло канола.
 •  Продукты, богатые растительными волокнами (из цельного зерна, овощи, зелень).
 •  При избыточной массе тела: низкокалорийная диета ≤1800 ккал/сут с ограничение углеводов, жиров или средиземноморская диета.


Эффективность самомониторинга гликемии

Эффективность самомониторинга гликемии

Young L, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:920–9.


Мониторинг эффективности лечения

 •  Глюкометры.
 •  Гликированный гемоглобин (HbA1c): за предшествующие 3 мес.
 •  Система длительного (7 сут) мониторинга глюкозы, STS-7.


Эффект интенсивного контроля гликемии

интенсивный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–53; N Engl J Med. 2008;359:1577–89.


Оптимальный контроль гликемии (ADA)

 •  HbA1c <7.0%.
 •  Гликемия натощак <7.2 ммоль/л в капиллярной плазме.
 •  Гликемия через 2 ч после еды <10.0 ммоль/л в капиллярной плазме.


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА (ADA, AACE/ACE)

Механиз действия сахароснижающих препаратов


АНТИГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Бигуаниды
 •  Метформин 500–850–1000 мг 2–3 раза во время еды.
 •  Метформин лонг (XR) 500–750–1000 мг 1–2 раза во время еды.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)
 •  Дапаглифлозин 5 мг 1 раз независимо от пищи.
 •  Канаглифлозин 100–300 мг 1 раз независимо от пищи.
 •  Эмпаглифлозин 10–25 мг 1 раз независимо от пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)
 •  Вилдаглиптин 50 мг 1–2 раза независимо от пищи.
 •  Линаглиптин 5 мг 1 раз независимо от пищи.
 •  Ситаглиптин 25–100 мг 1 раз независимо от пищи.

Производные сульфонилмочевины
 •  Глибенкламид 1.75–3.5 мг 1–2 раза непосредственно до завтрака.
 •  Гликлазид 30–60 мг 1 раз во время завтрака.
 •  Глимепирид 1–4 мг 1 раз непосредственно до завтрака.
 •  Глипизид 5–20 мг 1 раз во время завтрака.

Агонисты глюкагоноподобного пептида-1
 •  Дулаглутид 0.75–1.5 мкг п/к 1 раз в нед независимо от пищи.
 •  Лираглутид 1.8 мкг п/к независимо от пищи.
 •  Эксенатид 5 мкг 2 раза п/к зав течение 60 мин до еды.
 •  Эксенатид длительный 2 мг 1 раз в нед п/к независимо от пищи.

Другие препараты
 •  Акарбоза 50–100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать.
 •  Пиоглитазон 15–45 мг 1 раз независимо от пищи.
 •  Репаглинид 0.5–1–2 мг 3 раза за 15 мин до еды.


Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 и сердечно-сосудистые болезни

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 и сердечно-сосудистые болезни

Cavender M, et al. J Am Coll Card. 2018;22:2497–506.


ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА

 •  Образ жизни: физическая активность [>150 мин/нед], снижение веса [>7%]), ограничение сладких напитков.
 •  Метформин: препарат выбора у лиц до 60 лет, ИМТ ≥35 кг/м², анамнез диабета беременных.
 •  При ожирении: орлистат, бариатрическая хирургия (индекс массы тела >35 кг/м²).


Контроль массы тела и ремиссия диабета

Эмпаглифлозин у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследовании EMPA-REG OUTCOME

Lean M, et al. The Lancet. 2018;391:541–51.


ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА (K/DOQI; IWGDF; ADA)

Общее
 •  Интенсивное лечение гипергликемии.
 •  Специализированная помощь.

Нефропатия
 •  Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
 •  Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
 •  Ограничение белка в диете (0.8–1 г/кг на ранних стадиях, 0.6 г/кг на поздних стадиях).

Нейропатия
 •  Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин), капсаицин крем.
 •  Гастропарез: метоклопрамид.
 •  Ортостатическая гипотензия: атомоксетин.
 •  Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.

Ретинопатия
 •  Лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия.
 •  Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.

Диабетическая стопа
 •  Устранение нагрузки.
 •  Хирургическая обработка.
 •  Влажные повязки.
 •  Антибиотики.
 •  Реваскуляризация.
 •  Ампутация.



Source: therapy.irkutsk.ru


Добавить комментарий