Клинический случай сахарного диабета

Клинический случай сахарного диабета

Больной 3., 27 лет, банковский служащий. Явился на амбулаторный прием в первой половине дня 23 мая. Жалобы: три недели назад появились полиурия и жажда, за это время потерял в весе около 3 кг, несмотря на усилившийся аппетит. По словам боль­ного, острота зрения не нарушена, случаев сахарного диабета среди родственников не было. Хронические соматические забо­левания отрицает, признаков инфекцион­ных заболеваний нет, как и нарушений со стороны ЖКТ и явных нарушений дыха­ния. Вес 70 кг при росте 180 см. Концен­трация глюкозы в крови из пальца (по глю-кометру) — 23,3 ммоль/л, концентрация глюкозы в моче — 114 ммоль/л (2%); име­ется сильная кетонурия. Отправлена в ла­бораторию проба крови из вены для опре­деления электролитов и ацетоуксусной кислоты, введено 5 ед инсулина сверхко­роткого действия п/к. Проведена предва­рительная беседа о сахарном диабете.

Из лаборатории поступают результаты измерения концентраций электролитов в сыворотке: натрий — 135 ммоль/л, калий — 3,6 ммоль/л, хлор — 98 ммоль/л, бикарбо­нат — 22 ммоль/л; концентрация ацетоук­сусной кислоты в неразведенной сыворот­ке слегка выше нормы. На основании кли­нических и лабораторных данных врач ди­агностирует впервые выявленный сахар­ный диабет типа 1, сообщает диагноз боль­ному и подчеркивает, что он находится на фан и кетоацидоза и что инсулинотера-пию нужно начинать без промедления. Врач рассказывает о разных видах инсули­нотерапии: схеме двукратных сочетанных инъекций, схеме многократных инъекций, инсулинотерапии с помощью носимого дозатора. Больной выбирает схему много­кратных инъекций, поскольку из-за час­тых встреч с клиентами обедает он в раз­ное время, да и физические нагрузки у него нерегулярные. А в будущем он хотел бы использовать носимый дозатор инсулина.

Пациенту показывают, как самостоя­тельно измерять глюкозу в крови, наби­рать инсулин в шприц и делать инъекции. Для лечения по схеме многократных инъ­екций начальные дозы инсулина обычно выбирают так: худым больным — по 4— 5 ед инсулина сверхкороткого действия перед каждым приемом пищи и 8—10 ед гларгин-инсулина перед сном; больным с избыточным весом — по 8—10 ед инсули­на сверхкороткого действия перед каж­дым приемом пиши и 14—16 ед глар­гин-инсулина перед сном. Поскольку боль­ной 3. худой, ему назначают дозы по пер­вому варианту. Врач велит больному изме­рять глюкозу перед каждым приемом пи­щи и объясняет простейший алгоритм корректировки доз инсулина сверхкорот­кого действия* на каждые 2,8 ммоль/л пре­вышения над 8,3 ммоль/л увеличить дозу на 1 ед. Назавтра пациент опять должен прийти на прием, чтобы показать, что он правильно измеряет уровень глюкозы в крови и вводит инсулин, и научиться об­ращению со шприц-ручкой для инъекций инсулина сверхкороткого действия. Кро­ме того, пациент записывается на кон­сультацию диетолога, чтобы получить ре­комендации по питанию и научиться под­считывать количество углеводов в пище. Это понадобится для более точной коррек­тировки доз инсулина сверхкороткого дей­ствия. Кстати, на первых порах для такой корректировки пригодится простое прави­ло: на каждые 15 г углеводов в пище надо добавить к дозе инсулина сверхкороткого действия, рассчитанной с учетом уровня глюкозы, еще одну единицу инсулина.

Дневник инсулинотерапии больного 3. представлен в табл. 5.9. Уже 24 мая врач прибавил дозу гларгин-инсулина (так как уровень глюкозы натощак в этот день был очень высок), но не увеличил дозы инсу­лина сверхкороткого действия. Такая так­тика объясняется тем, что 23 мая уровень глюкозы перед сном был ниже, чем перед ужином, а 24 мая перед обедом был нена­много выше, чем перед завтраком. Это оз­начает, что инсулина сверхкороткого дей­ствия, введенного 23 мая перед ужином, хватило для того, чтобы к ночи вернуть концентрацию глюкозы, повысившуюся после ужина, к исходному уровню. Точно так же инсулина, введенного утром 24 мая, хватило, чтобы к обеду снизить концен­трацию глюкозы почти до того уровня, ко­торый был перед завтраком. По разнице уровней глюкозы перед двумя последова­тельными приемами пищи удобно кор­ректировать дозы инсулина сверхкорот­кого действия. Если бы, например, 24 мая концентрация глюкозы перед обедом ока­залась намного выше, чем перед завтра­ком, то 25 мая утреннюю дозу инсулина пришлось бы увеличить. Теперь предста­вим, что пациенту назначили более высо­кую дозу гларгин-инсулина и таким путем обеспечили базальную потребность в ин­сулине. В результате уровни глюкозы пе­ред завтраком и другими приемами пищи снизятся, и даже небольшие дозы инсули­на сверхкороткого действия позволят га­сить гипергликемию после приемов пищи и на протяжении всего дня поддерживать уровни глюкозы, близкие к норме. Рас­смотрим и другую ситуацию: дозу гларгин-инсулина не увеличили, гипергликемия перед приемами пищи сохраняется, и для ее устранения назначены высокие дозы инсулина сверхкороткого действия. Если в этой ситуации увеличить дозу гларгин-инсулина, то после приемов пищи будет возникать гипогликемия. Таким образом, на начальном этапе инсулинотерапии (по­ка не подобраны дозы гларгин-инсулина и не достигнуты приемлемые уровни глю­козы перед приемами пищи) увеличивать дозы инсулина сверхкороткого действия надо с осторожностью. Можно и не назна­чать фиксированные дозы инсулина сверх­короткого действия, но тогда придется научить пациента рассчитывать эти дозы в зависимости от содержания углеводов в пище и от уровня глюкозы в крови перед каждым приемом пищи. При таком под­ходе у пациента появляется возможность корректировать дозы при изменениях фи­зической активности и режима питания и исключаются приступы гипогликемии.

 

 



Source: www.03-ektb.ru


Добавить комментарий