История болезни рекомендации при сахарном диабете 2 типа

История болезни рекомендации при сахарном диабете 2 типа

Скачать историю болезни [15,1 Кб]   Информация о работе

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра эндокринологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель:

Выполнила:

Москва, 2010 г.

Паспортная часть.

ФИО: Р.

Пол: мужской.

Возраст: 53 года

Место работы, профессия: торговля, на данный момент не работает.

Дата поступления: 02.02.2010 г.

Дата выписки: —

Группа крови, резус-фактор:

Побочные действия лекарственных препаратов (непереносимость): отрицает.

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа.

Клинический диагноз:

Исход заболевания:

Жалобы больного при поступлении:

Слабость, жажда, учащенное мочеиспускание, повышение уровня глюкозы крови при самоконтроле.

Anamnes morbae

Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились данные жалобы: слабость, учащенное мочеиспускание, жажда. После прохождения медицинского обследования выявлен сахарный диабет 2 типа, со слов больного: был проведен тест толерантности к глюкозы, уровень гликемии – 12,0 ммоль/л. Принимает Диабетон, старается соблюдать диету. С этого же времени отмечает периодические подъемы артериального давления до цифр 150/80 мм.рт.ст., адаптирован к 120/80 мм.рт.ст. (принимает Индапамид).

В середине прошлого года отметил высыпания на коже, не зудящие, с безболезненно отшелушивающимися чешуйками. Обратился к дерматологу, после различных микробиологических анализов диагноз поставлен не был. После настоящей госпитализации была назначена консультация дерматолога, поставлен диагноз: псориаз, назначено лечение. Отмечает улучшение состояния, уменьшение высыпаний.

Настоящее ухудшение состояния связывает с нарушением диеты.

Anamnes vitae

Родился в срок в 1957 году. Рос и развивался нормально. Работал в торговле, работа «сидячая». Недавно уволен. Питание регулярное, часто повышенное. Старается соблюдать диету.

Курит 25 лет, по 3-4 сигареты в день. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Семейный анамнез

Женат.

Данных о состоянии здоровья деда и бабки по материнской линии и по отцовской линии не помнит. Отец умер от кровоизлияния (гемморагический инсульт?) в 45 лет, точный диагноз не помнит. Мать умерла от старости. Наличие у родственников сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов, а также онкологических заболеваний отрицает.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания

Детские инфекции не помнит. Оперативных вмешательств, травм не было.

Аллергологический анамнез

Не отягощен. Аллергию и непереносимость лекарственных средств отрицает.

Предварительный диагноз

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I степени высокого риска. Ожирение IVст. Псориаз.

Объективное исследование

Status praesens

· общее состояние – относительно удовлетворительное;

· сознание – ясное;

· положение – активен в пределах палаты;

· выражение лица – спокойное;

· телосложение – гиперстеническое;

· рост – 176 см, вес 32 кг; ИМТ=41,96 – ожирение IVстепени.

Кожные покровы

· окраска кожных покровов: розовая;

· окраска видимых слизистых: нормальная;

· по поверхности кожи, особенно не животе, бляшки размерами до 3 см в диаметре, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо — белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно, при поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»;

· влажность кожных покровов умеренная;

· эластичность кожи нормальная;

· волосяной покров нормального развития, тип оволосения мужской;

· ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие.

Подкожная жировая клетчатка

· степень развития ПЖК: избыточная;

· отеков нет.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный.

Костная система

Жалоб нет, патологических изменений не выявлено.

Суставы

Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.

Система дыхания

Жалобы отсутствуют. Дыхание свободное, ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания преимущественно брюшной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – коробочный оттенок, границы легких в пределах нормы. При аускультации: характер дыхания: жесткое, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система кровообращения

Жалобы: Периодические подъемы артериального давления до цифр 150/80 мм.рт.ст.

При пальпации и визуальном осмотре патологии не выявлено. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая

1 см кнаружи от правого края грудины

Левая

1 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя

III ребро

Поперечный размер относительной тупости сердца

13 см

Границы абсолютной тупости сердца

Правая

левый край грудины

Левая

2 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя

IV ребро

Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные, ясные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС=80 в мин.

Сосуды

Пульс одинаков на обеих руках, симптом Попова-Савельева отрицательный. Ритм правильный, 80 ударов в мин. Наполнение удовлетворительное, ненапряженный, нормальной формы. АД на правой руке – 120/80, на левой – 120/80.

Вены ног варикозно не расширены.

Система пищеварения

Жалоб не предъявляет. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Размеры печени: 10х9х8 по Курлову. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Система мочеотделения

Жалобы отсутствуют.Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Эндокринная система

Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервно-психическая сфера

Больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон глубокий, спокойный. В позе Ромберга устойчив.. Нарушений чувствительности, парестезий, парезов, параличей не отмечается.

Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза и физикального осмотра ставится предварительный диагноз:

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь Iстепени высокого риска. Ожирение IVст. Псориаз.

Обоснование предварительного диагноза: 1. Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации: из анамнеза известно, что при медицинском осмотре, со слов больного, был проведен тест толерантности к глюкозы, уровень гликемии – 12,0 ммоль/л, в настоящий момент при поступлении уровень гликемии через 2 часа после приема пищи – 15,8 ммоль/л. Больной предъявляет характерные жалобы: жажда, учащенное мочеиспускание. Также трофический статус пациента – ожирение IV степени и наличие гипертонической болезни позволяют поставить диагноз: сахарный диабет 2 типа.

2. Гипертоническая болезнь Iстепени высокого риска: не однократный подъем артериального давления до 150/80 мм.рт.ст.. Наличие сахарного диабета обуславливает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

3. Ожирение IVст.: высокий индекс массы тела: 41,96; избыточное развитие подкожной жировой клетчатки.

4. Псориаз: диагноз ставится на основании осмотра кожных покровов: по поверхности кожи, особенно не животе, бляшки размерами до 3 см в диаметре, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи; очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии; кожный рисунок усилен; бляшки покрыты серебристо-белыми обильными, мелкопластинчатыми чешуйками, которые легко удаляются. Также выявляется диагностический феномен «стеаринового пятна» при поскабливании.

План обследования

Лабораторные исследования

  • Динамический контроль гликемии натощак, через 2 часа после приема пищи и ведение «дневника».
  • Определение уровня гликозилированного гемоглобина.
  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови: определение содержания в крови холестерина (липидный профиль), триглицеридов, альфа-амилазы, натрия, калия, кальция, печеночных ферментов.
  • Коагулограмма.
  • Общий анализ мочи.
  • Анализ крови для определения группы и резус-фактора.
  • Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис.
  • Инструментальные исследования

  • УЗИ-доплерография сосудов нижних конечностей.
  • Электрокардиограмма
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Эхокардиография.
  • Суточное мониторирование артериального давления.
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • Консультации специалистов

  • Офтальмолог
  • Кардиолог
  • Диетолог
  • Скачать историю болезни [15,1 Кб]   Информация о работе

    Source: studentmedic.ru


    Добавить комментарий