Диспансерное наблюдение сахарного диабета 2

Диспансерное наблюдение сахарного диабета 2

Диспансеризация населения (IV)

4 июня 2009

Динамическое наблюдение больных сахарным диабетом

Периодичность наблюдения за больными зависит от течения и тяжести диабета. Постоянными консультантами остаются офтальмолог, невропатолог, терапевт. Остальные специалисты привлекаются по мере необходимости. При беременности больную наблюдают совместно с акушером-гинекологом.

Лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе осматривает терапевт 1—2 раза в год, эндокринолог при обращении, другие специалисты — при необходимости.

Проба на толерантность к глюкозе проводится 1 раз в полгода, определение гликемии через 2 ч после еды — ежемесячно. Важнейшим условием компенсации является нормализация массы тела. Если в течение 2 лет показатели пробы с нагрузкой глюкозой нормализуются, то наблюдаемый снимается с учета. В процессе диспансеризации необходимы консультации офтальмолога, невропатолога, исследования ЭКГ, определение холестерина и триглицеридов в крови.

Больные легким сахарным диабетом наблюдаются эндокринологом 1 раз в 3 мес, а при стойкой компенсации — 1 раз в полгода, в остальное время они наблюдаются терапевтом. Ежемесячно у них исследуют гликемию натощак и через 2 ч после еды, глюкозурию суточную и порционную (можно в домашних условиях с помощью полос глюкотест или поляриметра). Им проводятся те же дополнительные исследования, что и лицам с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Больные сахарным диабетом средней тяжести наблюдаются эндокринологом 1 раз в месяц. Гликемию натощак и через 2 ч после еды определяют 2 раза в месяц, глюкозурию суточную и порционную — еженедельно (можно в домашних условиях). Консультации офтальмолога и невропатолога, исследования ЭКГ, общий анализ мочи, определение холестерина, триглицеридов, креатинина и остаточного азота — 2 раза в год.

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий

Читайте далее:

← Профилактика

Регистрация больных сахарным диабетом Учет больных сахарным диабетом проводит эндокринолог. Это важно для диагностики неотложных состояний, сопровождающихся потерей сознания. Больному диабетом желательно иметь дневник, в который он заносит данные о дозе инсулина, пероральных сахароснижаюших средств, диете, результатах исследования гликемии, глюкозурии и ацетонурии, изменениях самочувствия. Амбулаторная карта больных диабетом должна быть маркирована. Целесообразно разделить карты больных…

Больных тяжелой формой диабета эндокринолог осматривается 1 раз в месяц, а при необходимости и чаще. Гликемию определяют натощак и через 2 ч после еды, а при необходимости и в другие часы, лучше исследовать суточный гликемический профиль. Глюкозурию суточную и порционную проверяют 1 раз в неделю, в другие дни недели больной, пользуясь глюкотестом, проводит исследование глюкозурии…

Система самоконтроля больных сахарным диабетом как часть диспансерного наблюдения. Как каждое хроническое неинфекционное заболевание, сахарный диабет требует систематического контроля. Этот контроль осуществляется в процессе диспансерного наблюдения. Однако сахарный диабет имеет особенности, связанные с сохранением стойкой компенсации. Диспансерное наблюдение не может полностью обеспечить ее достижение, если нет достаточного сотрудничества между врачом и больным. В каждом случае…

Больной сам должен уметь определять дома содержание сахара в моче с помощью индикаторных полос глюкотест, а в случае их отсутствия с помощью реакций Альтгаузена, Троммера или Ниландера, определять содержание ацетона в моче с помощью наборов для экспресс-определения ацетона, содержание глюкозы в крови с помощью индикаторных полос типа декстранал или глюкосамтест. Следует воспитывать у больного аккуратность…

Диспансеризация больных диабетом представляет собой систему профилактических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление болезни, предупреждение ее прогрессирования, систематическое лечение всех больных, поддержание у них хорошего физического и духовного состояния, сохранение трудоспособности и предупреждение осложнений и сопутствующих заболеваний. Хорошо организованное диспансерное наблюдение за больными должно обеспечить у них устранение клинических симптомов диабета — жажды, полиурии, общей…

www.medkursor.ru

С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Диспансеризация и особенности ведения на участке детей с синд­ромом гипергликемии.Основная причина развития гипергликемичес-ких состояний — нарушения промежуточного обмена углеводов при са­харном диабете. Важнейшим симптомом является полиурия на фоне неукротимой жажды. Диабет «помолодел» и участился, до 5% в популя­ции. Помимо жажды дети постоянно испытывают голод, но при этом худеют. Типична триада: полидепсия, полифагия, полиурия.

Заболевание в 50% случаев имеет наследственную связь. Провоци­ровать диабет могут перекармливание углеводами и жирами, психичес­кая травма, сопутствующее заболевание, ос i рос заболевание. Инфек­ции на фоне диабета текут тяжелее.

Основа сахарного диабета — инсулинован недостаточность. Она мо­жет быть первичной (при органическом или функциональном пораже­нии инсулярного аппарата поджелудочной железы) или вторичной (ау­тоиммунная или при повышении активности инсулиназы, избыточном образовании АКТГ, соматотропного гормона, стероидных глюкокорти-коидных гормонов надпочечников).

Наиболее важным моментом в нарушении обмена глюкозы при ин-сулиновой недостаточности является нарушение способности глюкозы проникать через мембраны клеток и вступать в контакт с ферментом гексокиназой, которая определяет дальнейшее превращение глюкозы в клетках любых органов. Отсюда высокий уровень глюкозы сначала в крови (гипергликемия), а затем и в моче (глюкозурия). Одновременно определяется повышенный распад гликогена в глюкозу (гликогенолиз) и патологическое образование глюкозы из белков и жиров — неоглико-гения. Параллельно нарушению углеводного обмена страдает и жиро­вой обмен с появлением большого количества кетоновых тел (кетоз), что и обусловливает гипергликемическую кому

Основой диагноза сахарного диабета является стандартная проба на толерантность к глюкозе (сахарная кривая) после однократной нагруз­ки глюкозой в дозе 1,75 г/кг (не более 75 г). Проводят пробу только пос­ле олределения гликемии натощак (не более 6,7 ммоль/л) и при отсут­ствии глюкозы в моче.

Сахарная кривая у детей с диабетом имеет типичный вид: после вве­дения глюкозы сахарная кривая поднимается значительно выше нормы, через 2 ч не возвращается к норме, а только достигает максимума, не возвращается к исходному уровню дольше 4-5 ч .

Манифестный сахарный диабет при наличии классических симпто­мов диагностируется при глюкозурии более 2% и гипергликемии более

11,1 ммоль/л в любой порции крови. Дополнительно исследуют гема-токритное число, Hb, показатели КОС, калия и натрия сыворотки.

Наибольшее значение для адекватной терапии имеет дифференци­альная диагностика различных вариантов коматозных состояний — са­мого грозного осложнения диабета. Другими осложнениями сахарного диабета могут быть:

• жировая дистрофия печени из-за нарушения обмена липидов;

• диабетическая микроангиопатия, которая проявляется диабетичес­ кой нефропатией, ретинопатией вплоть до слепоты, ангиопатией ниж­

них конечностей с «диабетической стопой».

• диабетические энцефалопатия, энтеропатия, артропатия, полиней- ропатия.

Лечение сахарного диабета основано на заместительной инсулино-терапии в сочетании с диетой и дозированной физической нагрузкой Препараты инсулина подбирают индивидуально. Они могут быть ко­роткого, полупродленного и продленного действия.

Современное лечение диабета требует постоянного самоконтроля в домашних условиях, хорошей информированности родителей и самого больного ребенка. Этой цели служат организованные повсеместно «школы диабета». Залогом успешной инсулинотерапии является пра­вильно организованная диета. Она должна быть физиологичной по ка­лорийности, белкам, жирам и углеводам. Исключают легкоусваиваемые углеводы (сахар, мед, конфеты, виноград, бананы, хурма, манная и ри­совая крупы, крахмал). Замена на углеводы с клетчаткой (картофель, овощи, фрукты, ягоды, грубые крупы). Диета должна быть фиксирован­ной по времени и количеству и строго контролируемой. Расчет ведется по так называемым «хлебным единицам» — 12 г съеденных углеводов (1 ед.) требует введения 1,3 ЕД инсулина. Такой расчет позволяет ис­пользовать таблицы эквивалентной замены продуктов по углеводам, проводить расчет дозы инсулина самостоятельно, варьировать режим его введения в зависимости от обстоятельств, т.е. вести нормальный об­раз жизни. Если больного с сахарным диабетом не лечить, финалом бу­дет развитие диабетического кетоацидоза, т.е. комы (см. гл. VIII).

Лечение гипогликемии зависит от степени ее тяжести. При легкой степени (когда больной может распознать это состояние и оказать себе помощь) необходим прием 2 хлебных единиц (сахар, хлеб). Одна хлеб­ная единица увеличивает сахар крови на 1,5 ммоль/л. При средней сте­пени гипогликемии (больной в сознании, но выводится из этого состо­яния окружающими) тактика аналогичная.

Диспансеризация. Частота осмотров педиатра, эндокринолога 1 раз в месяц. Осмотр окулиста, невролога, стоматолога 2 раза в год. Осмотр

ЛОР-врача 1 раз в год. Осмотр гинеколога, фтизиатра по показаниям. Обучение по программе «Школа диабета» 15-20 ч для больных с впер­вые выявленным сахарным диабетом, впоследствии 2 ч ежегодно. При диспансеризации проверяют ведение дневника самоконтроля, умение пользоваться тест-полосками, глюкометрами. Проводится анализ про­филя гликемии по дневнику. Очень важно своевременное выявление осложнений заболевания (микроангиопатий, нейропатий), наличия ли-подистрофий, хайропатии.

Дополнительные методы обследования. Определение глюкозы кро­ви и мочи, ацетона крови и мочи, гликированного гемоглобина HbAlc (норма 6-7%), липидограммы и протеинограммы 1 раз в 3 мес; опреде­ление микроальбуминурии 1 раз в 3 мес; остроты зрения и глазного дна 1 раз в 3 мес ЭКГ, реоэнцефалография, реовазография 1 раз в 6 мес; трансаминазы, общий анализ крови и мочи 1 раз в 6 мес Рентгеногра­фия органов грудной клетки 1 раз в год В плане диспансеризации пре­дусматривается санаторно-курортное лечение в стадии компенсации. С диспансерного учета дети не снимаются.

Диспансеризация и особенности ведения на участке детей с гипо­тиреозом.Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный сни­женной продукцией тиреоидных гормонов или отсутствием чувстви­тельности к ним в тканях. Может развиться вследствие поражения щи­товидной железы — первичный, гипофиза — вторичный, гипоталамуса — третичный гипотиреоз. Все формы могут быть врожденными и приоб­ретенными. Но уровень гормонов может быть нормальным, i ипотиреоз в этом случае связан с нечувствительностью к гормонам.

Клиника гипотиреоза может быть и транзиторной, в периоде ново-рожденности ею могут сопровождаться заболевания с проявлениями желтухи, анемии, энцефалопатии, гидроцефалии, кишечной непроходи­мости, сепсиса, внутриутробной инфекции.

Врожденный гипотиреоз является результатом порока развития щи­товидной железы — гипо- или аплазии, генетически детерминирован­ным нарушением синтеза гормонов щитовидной железы, а также насле­дственным дефектом рецепторов к Т3, Т4, ТТГ. Это чаще наследствен­ная патология ферментативной системы, приводящая к нарушению синтеза тиреоидных гормонов, тиреоглобулина; нарушен захват йода и его органификация, может быть дисгормоногенез.

При всех формах врожденного гипотиреоза недостаток тиреодных гормонов у плода приводит к нарушению дифференцировки мозга, уменьшению количества нейронов, нарушению миелинезации нервных волокон. Эти изменения практически необратимы, если лечение не на­чато в первые 4-6 нед. При врожденном гипотиреозе сложность подхо-

дов к лечению состоит в том, что лечить надо начинать рано, а симпто­матика развивается постепенно, особенно у детей на естественном вска­рмливании, так как в грудном молоке содержится достаточно много ти-реоидных гормонов, но недостаточно для полной компенсации заболе­вания. Дети рождаются крупными, поведение изменено (сонливы, за­торможены, малоэмоциональны), выражены нарушения дыхания (вплоть до энное), отмечается позднее отхождение мекония и отпадение пуповины, запоры, вздутие живота, мышечная гипотония.

К 3-4 мес развертывается полная клиническая картина гипотиреоза — отставание в росте, массе, но из-за муциновых от еков ребенок не выгля­дит худым. Характерно лицо — узкие глазные щели, плоская широкая переносица, отечные веки, утолщенный, не помещающийся во рту язык, грубый голос. Психомоторное развитие резко задерживается, зубы про­резаются поздно. Кожа сухая, шершавая, холодная. Живот вздут, запо­ры, пупочные грыжи. Границы сердца умеренно расширены, тоны глу­хие, брадикардия, АД снижено, систолический шум, стридорозное дыхание.

Особую важность имеет ранняя диагностика гипотиреоза. Возможен скрининг на 3—5-й день жизни. При этом определяют ТТГ и Т4 в эрит­роцитах капиллярной крови на фильтровальной бумаге. Если скринин­га нет, необходимо обследовать детей с периода новорожденности, име­ющих хотя бы 2 симптома из перечисленных.

Подтверждают диагноз гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, из­менения на ЭКГ (снижение вольтажа QRS, брадикардия), задержка темпов окостенения, наличие нормохромной анемии.

Лечение — заместительная терапия тироксином. Дополнительно назначают витамины А, В12, нейротрофики (пирацетам, церебролизин, пантогам). Лечение длительное, под контролем ТТГ.

Диспансеризацию осуществляют педиатр и эндокринолог. Она предполагает 2 этапа.

I этап — родильный дом. Проводится скрининг- гест на гипотиреоз. При отсутствии возможности скрининг-теста в родильном доме для ранней диагностики гипотиреоза используется клиническая балльная шкала:

• пупочная грыжа — 2 балла;

• отечное, типичное лицо — 2 балла;

• запоры — 2 балла;

• женский пол — 1 балл;

• бледность и гипотермия кожных покровов — 1 балл;

• увеличенный язык — 1 балл;

• мышечная гипотония — 1 балл;

k желтуха более 3 дней — 1 балл;

• шелушение и сухость кожных покровов — 1 балл;

• открытый задний родничок — 1 балл,

• беременность более 40 нед — 1 балл;

• вес при рождении более 3500 г — 1 балл.

При сумме баллов более 5 необходимо исключить гипотиреоз.

II этап — педиатрический участок Осмотр и обследование в возрас­те. 14 дней, через 4-6 нед, далее ежеквартально на первом году жизни, до 3 лет 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. Осмотр невролога в 1 и 2 года, психиатра в 3 года. Осмотр окулиста в 2 и 3 года, сурдолога в 2 года. Да­лее специалисты осматривают ребенка ежегодно.

Дополнительные методы обследования. При ТТГ >50 мкЕд/л на I этапе повторные контрольные исследования ТТГ, Ts, T4 в сыворотке крови проводятся в 14 дней, через 4-6 нед, далее ежеквартально до 1 го­да. В 6 мес проводится дополнительный контроль костного возраста. При подтверждении диагноза врожденного гипотиреоза — лаборатор­ные исследования в 18 месяцев — ТТГ, Т3, Т4, общий анализ крови, про-теинограмма, липидограмма, далее — 1 раз в 6 мес лабораторное обсле­дование, 1 раз в год определение костного возраста, проведение аудиог-раммы, неврологический, психический статус (оценка психомоторного и интеллектуального развития), осмотр окулиста. Рекомендуется электромиография, реоэнцефалография, реовазография в 8-10 лег.

Наблюдение постоянное до перевода во взрослую поликлинику.

Диспансеризация и особенности ведения на участке детей с энде­мическим (йоддефицитным) зобом.Эндемический зоб — это проявле­ние йодной недостаточности. Формирование зоба является компенса­торной реакцией, направленной на поддержание гомеостаза тиреоид-ных гормонов в организме. Спектр клинических проявлений зависит от времени возникновения дефицита:

• плод аборты, мертворожденные, врожденные аномалии, повышен­ ная перинатальная смертность, неврологический кретинизм (отсут­ ствие или задержка психоневрологического развития, глухонемота, спастическая диплегия) или микседематозный кретинизм (к вышепере­

численным признакам присоединяется карликовость, отеки);

• новорожденные: повышенная заболеваемость (асфиксия, инфек­ ции и др.) и смертность, врожденный зоб, врожденный гипотиреоз;

• дети и подростки: зоб, ювенильный (субклинический) гипотиреоз. В условиях дефицита йода возможно формирование гипотиреоза.

Субклинический гипотиреоз проявляется минимальными клинически­ми симптомами — снижением интеллекта, успеваемости, вялостью, зяб­костью, сонливостью, повышенной заболеваемостью, снижением физи-

ческого и полового развития, сухостью кожных покровов, симптомами астенизации, умеренной артериальной гипотензией, склонностью к за­порам, незначительным снижением Т4 и умеренным повышением ТТГ. Размеры щитовидной железы:

• 0 степень — зоба нет;

• I степень — зоб не виден, но пальпируется;

• II степень — зоб виден на глаз и пальпируется.

Для точного определения размеров щитовидной железы показано проведение УЗИ (определяется объем в милилитрах).

Диспансеризацию проводят педиагр, эндокринолог с частотой ос­мотров 1 раз в 6 мес. Перед каждым диспансерным осмотром проводят дополнительные методы обследования. Определяют уровень тиреоид-ных гормонов ТТГ, Т3, Т4, биохимические показатели: липидограмма, протеинограмма, сахар крови натощак, уровень йодурии. Обязательны общий анализ крови, мочи, измерение АД, подсчет пульса, ЭКГ. Оцени­вается физическое развитие, состояние функции щитовидной железы (эутиреоз, гипотиреоз субклинический). УЗИ определяют размеры щи­товидной железы (объем), эхогенность ткани щитовидной железы. При диспансеризации дают рекомендации по профилактике йоддефицита (употребление йодированной соли, хлеба, молочных продуктов, обога­щенных йодидом, применение йодомарина в дозе 150мкг в сутки утром, во время беременности — 200 мкг в сутки).

Лечение. В случае выявления субклинического гипотиреоза назна­чается левотироксин в малых дозах в сочетании с йодомарином. В сос­тоянии эутиреоза рекомендуют прием йодомарина в возрастной дозе: до 6 лет — 90 мкг, до 10 лет — 120 мкг, в пубертатном периоде — 150 мкг ут­ром до еды. С диспансерного учета дети не снимаются.

Диспансеризация и особенности ведения на участке детей с ожи­рением.Ожирение — патологический избыток триглицеридов в орга­низме, приводящий к увеличению массы тела на 10% и более от средних нормальных величин.

К развитию ожирения приводит несоответствие между калоражем пищи и энергозатратами организма. Предрасполагающими факторами к развитию ожирения могут быть:

• наследственная особенность рецепторов клеточных мембран, ока­ зывающих влияние на скорость липолиза и липогенеза;

• врожденная повышенная активность ферментов и липогенеза и сниженная активность ферментов липолиза;

• нарушение функции вентролатеральных и вентромедиальных ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит и насыщение;

• заболевания эндокринных желез;

^ постоянное переедание, избыточное количество углеводов в пище, гиподинамия.

Ожирение сопровождается гиперинсулинизмом. Инсулин способ­ствует синтезу триглицеридов в жировой ткани. На фоне нарастания массы повышается секреция АКТГ, глюкокортикоидов, нарушается чувствительность ядер гипоталамуса к сигналам голода и сытости, из­меняется функция других эндокринных желез. При прогрессировании ожирения формируется вторичный диэнцефальный синдром, усугуб­ляющий этот процесс. У детей в периоде полового созревания отмеча­ют развитие вторично! о диэнцефального синдрома, который обознача­ют как пубертатно-юношеский диспитуитаризм (быстрое нарастание массы тела, розовые, белые стрии на коже бедер, груди, живота вслед­ствие гиперкортицизма, явления фолликулеза, артериальная гипертен-зия, гипертрихоз, головные боли, слабость, сонливость, одышка, боли в сердце).

Различают 4 степени ожирения: I степень (избыток массы 10-29%), II степень (30-49%), III степень (50-99%), IV степень (более 100%).

Диспансеризацию проводят педиатр, эндокринолог с частотой ос­мотров 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6-12 мес Осмотр окулиста, невроло­га 1 раз в год, гинеколога по показаниям.

Дополнительные методы обследования. Определение глюкозы кро­ви и мочи натощак, кортизола, АКТГ, половых гормонов; сахарная кри­вая, липидограмма; УЗИ печени, желчного пузыря, исследование глаз­ного дна и полей зрения, компьютерная томография, могнитно-резона-нсная томография головного мозга, краниограмма (турецкое седло) 1 раз в 6-12 мес.

Критерии эффективности диспансеризации Нормализация массы тела, регрессивное течение заболевания. Отсутствие симптомов ослож­нения ожирения. Нормальное половое развитие. Снимается с учета по нормализации массы. При осложненных формах (диэнцефальный синдром и др.) диспансеризация может быть продолжена до перевода под наблюдение терапевта-эндокринолога.

Диспансеризацияи особенности ведения на участке детей с гипо-физарной карликовостью.Гормональная регуляция процессов роста осуществляется взаимодействием соматотропина, тиреоидных гормо­нов, инсулина, глюкокортикоидов, половых гормонов, инсулиноподоб-ного ростового фактора I и II Основные эффекты соматотропного гор­мона (СТГ) на уровне костной ткани состоят в стимуляции роста хря­щей за счет индуцирования включения сульфата в протеингликаны, стимуляции синтеза белка, индуцирования митоза клеток. Эти эффек­ты СТГ опосредуются через факторы роста. Дефицит роста развивается

вследствие первичною нарушения секреции СТГ на уровне гипофиза или вследствие нарушения регуляции гипоталамических структур.

Различают врожденный и приобретенный дефициты СТГ. Задержку роста замечают к концу 1 -го года жизни, но чаще отставание в росте ста­новится очевидным к 2-4 годам На фоне резкого отставания в росте ха­рактерны нормальные пропорции тела. Черты лица мелкие, тонкие во­лосы, высокий голос, короткая шея, маленькие кисти и стопы. Дряблая кожа с желтоватым оттенком. Гениталии недоразвиты, интеллект не страдает. Бывают симптоматические гипогликемии, иногда появляются симптомы несахарного диабета, гипотиреоза (сухость кожи, брадикар-дия, гипотония, запоры, астения).

Для диагностики соматотропной недостаточности проводят СТГ-стимулирующие тесты, основанные на способности различных фарма­кологических веществ стимулировать секрецию гормона роста, их про­водят в условиях специализированных стационаров. Тотальная сома-готропная недостаточность диагностируется в случае выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частичный дефицит при пике выброса от 7 до 10 нг/мл. Показатель СТГ >10 нг/мл — нормальный уровень, ле­чения не требует.

При выявлении тотальной недостаточности СТГ назначают посто­янную заместительную терапию человеческими рекомбинангными пре­паратами гормона роста. В России разрешены к применению генотро-пин (Швеция), сайзен (Швейцария), хуматроп (США), нордитропин (Дания). Дозы препаратов титруются эндокринологом в стационаре Стандартная доза СТГ 0,1 ед/кг массы тела в сутки однократно, ежед­невно вводится подкожно в 20-22 ч . Для введения используют шприц-ручки, которые позволяют точно дозировать препарат. У детей с панги-попитуитаризмом помимо лечения гормоном роста необходима замес­тительная терапия другими гормонами — левотироксином, глюкокор-тикоидами, десмопрессином, половыми гормонами. Лечение продол-жют до закрытия зон роста или достижения социально приемлемого роста. Эффективность лечения определяют по прибавке роста. При адекватной терапии в первый год ребенок прибавляет в росте 8-13 см, затем 5-6 см в год.

Диспансеризацию проводят педиатр, эндокринолог с частотой ос­мотров 1 раз в 3-6 мес. При необходимости (появление новых жалоб, инфекции, интеркуррентные заболевания) назначают консультации специалисте невропатолога, ЛОР-врача.

Дополнительные методы обследования: оценка роста, массы тела, пульса, АД, ЭКГ. Определение сахара крови, холестерина, белка и бел­ковых фракций. Реьшенография кистей с лучезапястными суставами

(костный возраст). Определение гормонов щитовидной железы, надпо­чечников, половых гормонов У ЗИ гениталий по показаниям С диспан­серного учета дети не снимаются.

Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 1490; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Похожие статьи:

poznayka.org

Когда прошел диспансеризацию и немедленно заболел диабетом

Надо разделять понятия диспансеризации и скрининговых (или профилактических) осмотров.

Диспансеризация – это регулярное разностороннее обследование населения с индивидуализацией набора исследований в так называемых диспансерных группах. Это группы риска, которые обследуют определенным образом, в зависимости от пола, возраста, факторов риска. Например, у детей с нарушениями осанки важно оценить состояние органов дыхания, пищеварения, мочевыделения, потому что нарушение осанки повышает риск заболеваний этих органов. В группе людей с ожирением нужно исключать сахарный диабет, артериальную гипертонию, болезни сердца.

Для скрининга здоровья людей, не имеющих заболеваний и факторов риска, проводятся профилактические осмотры.

Формальность – худшая черта сегодняшней диспансеризации

Сегодняшние диспансеризации и профилактические осмотры дороги, громоздки, но самое плохое в них не это. Они почти неэффективны. Сегодня скрининг здоровья формален, не нацелен на выявление скрытой патологии, не предлагает алгоритма действий в случае выявления заболеваний.

Ко мне неоднократно приходили пациенты с сахарным диабетом, у которых год-два назад на профосмотре нашли гликемию 9-10 ммоль/л, сказали «ешьте поменьше сладкого», и ничего больше, а болезнь тем временем прогрессировала.

Бывает еще страшнее: я видела распадающуюся опухоль молочной железы у женщины, несколько месяцев назад прошедшей диспансеризацию. Как это можно было не увидеть? Терапевт не раздевал, но ведь ЭКГ снимали!

Более того: сегодня врачу не выгодно выявить в ходе профилактического осмотра заболевание. Коллега пишет мне: «Все ставят норму, не глядя, а я тут сдуру у одного выявил артериальную гипертонию, у другого нарушение ритма сердца, у третьего свободную жидкость в брюшной полости – и мне же еще и нагорело от руководства, потому что я срываю план».

Создается впечатление, что профосмотр решает две задачи: отчитаться и на основании благополучных результатов сэкономить. Ведь если все здоровы, значит, не надо вкладываться в лечение новых выявленных болезней. Поэтому, несмотря на оптимистичные отчеты о проведенных профосмотрах и диспансеризации, пропускается такое количество заболеваний.

Мы пришли к профанации вместо профосмотров, и они в таком виде не нужны и даже вредны. Надо менять систему таким образом, чтобы профанация никому не была выгодна – ни человеку, который готов сегодня заплатить за формальный медосмотр, чтобы поставить галочку и получить допуск к работе, ни нам, медицинским работникам.

Поголовные одинаковые анализы непоказательны

Общий анализ крови – это сиюминутная история: человек что-то съел вчера или не съел, и это отразится и на лейкоцитах, и на уровне гемоглобина. А чтобы выявить по общему анализу крови лейкозы, которые встречаются достаточно редко, надо перелопатить десятки тысяч анализов. И рентабельность этого исследования нулевая, потому что если нормально осмотреть человека с дебютировавшим лейкозом в кабинете, то увеличение лимфоузлов или большое количество синяков на теле сразу позволит предположить, что здесь клинический анализ крови нужен точно.

Те, кто придрался к инициативе вывести из профосмотров общий анализ крови, мочи, УЗИ не знаю чего и кардиограмму, не услышали главного – что не нужно это делать бездумно и повально, это неоправданно, это надо делать продуманно и адресно.

Пришел цветущий 30-летний некурящий мужчина без избыточного веса на прием к врачу – нужен ли ему клинический анализ крови и мочи? На 99% не нужен. А всем мужчинам после 40 лет нужно обязательно делать ежегодную ЭКГ, а женщинам после 47, когда наступает ранний менопаузальный рубеж. И еще после менопаузы женщинам нужно назначать остеоденситометрию, чтобы определить риск переломов и определить объем профилактических мероприятий. А мужчинам остеоденситометрию всем подряд назначать не надо, мужской остеопороз встречается значительно реже.

Надо продумывать все, просчитывать целесообразность каждого действия, чтобы нам не идти долгим и кривым путем к простому решению, к четко и ясно сформулированному диагнозу, причем просчитывать должны люди, которые заинтересованы в эффективности этих скринингов, а не в отчетности «наверх».

Дифференцированный скрининг – это не обязательно дорого

Есть очень дешевые методы исследования, которые позволяют выявлять с очень высокой степенью вероятности наиболее часто встречающиеся жизненно угрожающие проблемы. Сегодня на Земле каждый пятый взрослый болеет сахарным диабетом второго типа. В среднем заболевание выявляется на седьмом-десятом году от его дебюта, когда уже есть осложнения.

Если мы во взрослой популяции, определив возрастную границу от 30 лет и старше, а в группе с ожирением – от 18 лет, будем исследовать всего-навсего глюкозу натощак раз в год, мы сможем своевременно выявлять диабет и предотвращать такое количество осложнений, что сэкономим миллиарды. Аналогично с измерением артериального давления, определением уровня холестерина.

Затраты на эти скрининги окупятся многократно, если мы по их итогам будем своевременно проводить профилактику инфарктов и инсультов. Скольких инвалидностей удастся избежать, сколько жизней спасти!

Чтобы планировать такие скрининги, надо полностью менять систему. К этому процессу следует подключить экономистов.

Для эффективной работы экономистов нужна правдивая статистика. Наша медицинская статистика сильно искажена благодаря той же диспансеризации, переродившейся в систему фальсификации.

Поэтому нужно изучать мировую статистику, желательно тех стран, которые приближены к нам по климатическим, экономическим и прочим условиям. Просчитав целесообразность тех или иных исследований с той или иной кратностью, в тех или иных гендерных, возрастных, этнических и так далее группах, мы сможем выстроить план скрининга населения России.

Необходима система опросников перед обследованием

У врачей есть поговорка: «Анамнез – половина диагноза». Если правильно опросить пациента, выявляются многие патологии и определяется необходимость разных исследований. Это не я придумала – эта система принята во многих развитых странах: перед врачебным осмотром пациенту выдаются валидизированные опросники – опросник по мочеиспусканию, по дефекации, общий опросник по качеству жизни, опросник тревоги и депрессии (шкала Бека), опросник на риск диабета (очень простой, в нем всего 12 вопросов). Есть и другие опросники и шкалы, актуальные у разных групп риска.

Если мы раздадим их перед тем, как провести скрининг, то это будет существенная экономия времени и значительно более эффективное обследование по результатам опроса. Кроме того, каждый будет после заполнения таких анкет мотивирован, чтобы прийти на очный осмотр, и скрининг перестанет быть формальностью.

Это доказанный эффект: когда мы тестируем человека, он начинает задумываться и анализировать то, о чем никогда не вспомнил бы, разговаривая с врачом. В опроснике по мочеиспусканию, например, есть вопросы: «Сколько раз в день вы мочитесь? Встаете ли ночью? Сколько раз?» Когда врач задает традиционный вопрос «На что жалуетесь?», – мало кто вспомнит, что за ночь 2-3 раза встает помочиться, а это может быть ранним признаком сахарного диабета. Или, например, есть такой вопрос: «Струя мочи одинаково интенсивная или вам приходится несколько раз натуживаться, потому что она вялая?»

Пациент не вспомнит об этом симптоме, когда придет к терапевту на быстрый осмотр, а вот когда он сядет заполнять опросник, будет время сосредоточиться.

Нужен индивидуализированный скрининг на основании опросников

Пациент получает опросники, скажем, за две недели до обследования, заполняет, сдает их врачу. Ассистент врача анализирует ответы, просчитывая баллы. В зависимости от результата меняется индивидуальный план обследования: кому нужна ЭКГ, кому клинический анализ крови, кому анализ мочи, кому ультразвук печени, кому почек.

Скрининг экономически целесообразен тогда, когда его структура не позволяет пропустить ни одно часто встречающееся жизнеугрожающее состояние. Я подчеркиваю: часто встречающееся.

Эффективная диспансеризация невозможна без достаточного времени на осмотр.

Еще один важный фактор эффективности профилактического осмотра: у клинициста должно быть время на то, чтобы внимательно осмотреть человека, минимум 30, а лучше 60 минут (надо анализировать и просчитывать, сколько времени реально нужно врачу для тщательного осмотра одного пациента). Врачебный осмотр – это основа основ, а мы сегодня на него махнули рукой.

Менять надо всю систему

Резюмируя, хочу еще раз подчеркнуть, что есть в профосмотрах общий анализ крови или нет – это десятый вопрос. Его наличие или отсутствие не решит главных проблем и не повысит эффективность этих исследований.

Менять надо всю систему. Мы поддержали решение Минздрава по отмене повального исследования крови и мочи, но при этом у нас с Минздравом, наверное, разные задачи: Минздраву надо сэкономить, а нам хочется найти истину в профилактических обследованиях.

Ксения Кнорре Дмитриева

Фотограф Наталья Скальская, МЕД-инфо

moidiabet.ru



Source: www.glukometr03.ru


Добавить комментарий