Болюсно базисная терапия сахарного диабета

Болюсно базисная терапия сахарного диабета

Э.П. Касаткина

Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО, Москва

Главная задача врача при лечении больных сахарным диабетом (СД) состоит в предотвращении развития поздних осложнений. Именно эти осложнения, причиной которых является хроническая гипергликемия, приводят к ранней инвалидизации и летальным исходам в молодом возрасте при СД I типа. Единственный способ предотвратить осложнения — поддерживать стабильную нормогликемию. Поэтому на протяжении всей истории инсулинотерапии (уже более 80 лет) наиболее актуальной проблемой терапии больных СД остается оптимизация этого метода лечения. Многие годы задача оптимизации инсулинотерапии сводилась к совершенствованию препаратов инсулина (создание пролонгированных форм, очистка). Однако значительного улучшения показателей гликемии достигнуто не было. И только к 1980-м гг. появились новые тенденции в лечении СД: были получены принципиально новые, высокоочищенные генно-инженерные препараты инсулина, разработан новый режим инсулинотерапии (базис-болюсный), создана концепция самоконтроля заболевания.

С внедрением в практику здравоохранения всех этих достижений уровень компенсации больных и прогноз заболевания существенно улучшились. Однако следует признать, что стабильная нормогликемия, которая является единственной гарантией профилактики поздних осложнений при СД, по-прежнему обеспечивается с большим трудом и не у каждого больного. В связи с этим работы по оптимизации инсулинотерапии продолжаются. Их направление определяет следующее положение: достижение максимального эффекта при проведении заместительной гормональной терапии можно ожидать лишь в том случае, если эта терапия максимально полно имитирует эндогенную секрецию гормона.

В физиологических условиях секреция инсулина поджелудочной железой осуществляется в двух режимах: постоянно (базальный инсулин) и в ответ на любое повышение уровня гликемии (в основном на прием пищи) — дополнительная секреция инсулина. Физиологическая задача дополнительной секреции инсулина сводится к быстрому усвоению принятой пищи, т. е. снижению постпрандиальной гипергликемии и пополнению запасов гликогена в печени. При достижении нормогликемии уровень инсулина возвращается к исходному. Расход запасов печеночного гликогена, с целью поддержания стабильной нормогликемии в перерывах между приемами пищи, регулируется базальным инсулином, уровень которого в течение суток существенно не меняется. Таким образом, необходимыми условиями поддержания стабильной нормогликемии у здорового человека являются достаточные запасы гликогена в печени и адекватная секреция инсулина как базального, так и выделяемого поджелудочной железой в ответ на гипергликемию любого генеза.

Исходя из вышесказанного, имитация эндогенной секреции инсулина у больных СД подразумевает комбинированную терапию различными препаратами, способными обеспечить как усвоение съеденной пищи (короткодействующие препараты инсулина), так и экономное расходование печеночного гликогена в перерывах между приемами пищи (пролонгированные препараты инсулина). Режим базис-болюсной терапии полностью отвечает этим требованиям.

Результаты международного исследования по контролю СД и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial) подтвердили правомочность такого подхода к инсулинотерапии. Так, при длительном лечении большой группы больных СД 1 типа с использованием человеческих препаратов инсулина и обязательном самоконтроле заболевания (интенсифицированная инсулинотерапия) был обеспечен достаточно высокий уровень компенсации заболевания (гликированный гемоглобин в пределах 7 %).

По окончании данного исследования (через 10 лет от начала лечения) был отмечен значительно более низкий уровень частоты поздних осложнений в группе больных, находящихся на базис-болюсной терапии, чем в группе больных, получавших традиционное лечение. Казалось бы, при условии использования человеческих препаратов инсулина и проведения самоконтроля заболевания этот режим решает все вопросы, связанные с имитацией эндогенной секреции инсулина. Однако при проведении данного исследования было отмечено, что достижение удовлетворительного уровня гликированного гемоглобина, как правило, сопровождается угрозой возникновения гипогликемических состояний. Этот факт, безусловно, ограничивает возможности достижения более высокого уровня компенсации заболевания при использовании указанного фармакоте-рапевтического подхода. Рассмотрим причины данного явления.

Известно, что по фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам генно-инженерные препараты инсулина значительно отличаются от эндогенного инсулина. Так, в физиологических условиях эндогенный инсулин, который выделяется в ответ на повышение уровня гликемии, оказывает очень быстрый, выраженный и короткий эффект. Ни один из существующих в настоящее время традиционных короткодействующих препаратов инсулина не обладает таким действием: все они медленно всасываются, поэтому максимальный эффект гормона достигается слишком поздно, т. е. пик постпрандиальной гипергликемии не синхронизируется с пиком концентрации инсулина. Кроме того, действие любого традиционного короткодействующего экзогенновводимого препарата растягивается на часы. Таким образом, использование этих препаратов не позволяет, с одной стороны, быстро устранять постпрандиальную гипергликемию, с другой — создает условия для формирования постабсорбционной гиперинсулинемии, которая наслаивается на базальную инсулинемию (пролонгированный инсулин), что повышает угрозу возникновения гипогликемических состояний. Данное обстоятельство способствует истощению запасов гликогена в печени и, следовательно, еще более усиливает склонность к гипогликемическим состояниям. Исходя из этого, становится очевидным, что при использовании данных препаратов невозможно добиться высокой степени компенсации заболевания без угрозы развития гипогликемии. Попытка нивелировать различия фармакокинетических и фармакодинамических свойств эндогенного инсулина и человеческих препаратов инсулина привела к появлению рекомендаций по введению короткодействующих препаратов инсулина задолго до приема пищи (за 30—45 мин), с дополнительными приемами углеводистой пищи в постабсорбционном периоде (в перерывах между основными приемами пищи). Безусловно, подобные рекомендации создают определенные трудности для пациента и значительно ухудшают качество жизни.

Итак, совершенно очевидно, что для успешного решения вопроса максимальной имитации эффектов эндогенного инсулина, выделяемого в ответ на прием пищи, необходимо применение инсулинов с определенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Имитация базальной инсулинемии также представляет определенные трудности, так как требует использования безпиковых препаратов с выраженным пролонгированным эффектом. В связи с этим возникла новая труднорешаемая проблема — создание препаратов инсулина с другими фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами. В настоящее время созданы и внедряются в практику здравоохранения аналоги инсулинов двух типов, обладающие подобными свойствами: ультракороткие (НовоРапид, Хумалог) и беспиковые пролонгированные (Детемир, Лантус) инсулины [2—5]. В данной статье мы остановимся на эффекте ультракоротких аналогов инсулина.

Ультракороткие препараты, как и эндогенные инсулины, выделяемые в ответ на прием пищи, характеризуются очень быстрым всасыванием и достижением высокого максимального пика концентрации и коротким сроком действия. По данным параметрам ультракороткие препараты инсулина примерно в 2 раза быстрее абсорбируются и достигают пика концентрации, а продолжительность их действия почти в 2 раза короче, по сравнению с человеческими инсулинами короткого действия. Эти качества указанных препаратов позволяют активно снижать постпрандиальную гипергликемию, т. е. обеспечивать быстрое усвоение глюкозы и, следовательно, пополнение запасов печеночного гликогена. В то же время более короткий срок действия исключает возможность высокой концентрации инсулина и развития гипогликемии в постабсорбционном периоде. Таким образом, препараты с подобным эффектом позволяют достичь высокого уровня компенсации заболевания без дополнительного риска развития гипогликемических состояний.

Таковы теоретические предпосылки, позволяющие надеяться на более высокий уровень компенсации и более стабильное течение заболевания при лечении аналогами инсулина с ультракоротким действием. Однако при этом не следует забывать, что достичь более высокого уровня компенсации заболевания при использовании любых препаратов инсулина можно лишь при условии применения самых современных режимов инсулинотерапии с обязательным тщательным самоконтролем заболевания.

В итоге данные о механизмах действия аналогов инсулина, которые нам хорошо известны, позволяют надеяться, что именно эти препараты коренным образом изменят качество жизни больных СД, обеспечат стабильное течение и достаточно высокий уровень компенсации заболевания, снизят опасность развития поздних осложнений.

Результаты клинических испытаний препарата НовоРапид (компания Novo Nordisk) полностью подтвердили правомочность теоретических предпосылок. Однако при этом получены данные, свидетельствующие о том, что значительное улучшение качества лечения может быть достигнуто лишь в том случае, если рекомендации по коррекции доз инсулина и самоконтролю заболевания будут адаптированы к особенностям действия используемых инсулинов.

Было проведено международное многоцентровое открытое рандомизированное, параллельное и сравнительное исследование, дизайн которого полностью соответствовал всем требованиям доказательной медицины. Сравнивались (с использованием валидированной анкеты ВОЗ) результаты гликемического контроля и качества жизни больных на фоне лечения инсулином НовоРапид и человеческим растворимым инсулином в режиме базисболюсной терапии. Всего в исследовании участвовали 419 пациентов с СД 1 типа (из 11 стран) в возрасте 18-70 лет с уровнем гликированного гемоглобина 7-10 %. В 6 российских центрах (И.И. Дедов, А.С. Аметов, М.Б. Анциферов, А.В. Древаль, А.Г. Залевская, Э.П. Касаткина) под наблюдением находились 66 больных.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о достоверном снижении постпрандиальной гликемии (на всем протяжении исследования) у пациентов, получавших в качестве короткодействующего инсулина НовоРапид, по сравнению с больными, лечившимися обычным человеческим растворимым инсулином.

В первый год исследования, на фоне лечения инсулином НовоРапид, было отмечено и некоторое снижение уровня гликированного гемоглобина (средний уровень в пределах 8 %). В течение последующих двух лет терапии этот уровень компенсации сохранялся. Безусловно, нельзя исключить, что в достижении данного эффекта, помимо ультракороткого препарата инсулина, определенную роль сыграл и обеспеченный исследователями хороший самоконтроль заболевания. Об этом свидетельствует и тот факт, что у наблюдавшихся нами пациентов, лечившихся традиционным короткодействующим препаратом, также имело место некоторое улучшение уровня компенсации.

Очень важным моментом, отмеченным в рассматриваемом исследовании, было снижение при применении препарата НовоРапид частоты гипоглике-мических состояний, т. е. более стабильный уровень гликемии в течение суток и более стабильное течение заболевания. При этом наиболее значимое снижение частоты гипогликемии было обнаружено у пациентов с наиболее высоким уровнем компенсации заболевания (уровень гликированного гемоглобина ниже 7 %). Это позволяет сделать очень важный вывод: повышение уровня компенсации заболевания на фоне лечения инсулином НовоРапид не сопровождается возрастанием риска развития гипогликемических состояний. Таким образом, терапия препаратом инсулина с ультракоротким действием позволяет преодолеть серьезный барьер на пути дальнейшего повышения уровня компенсации больных СД.

При сравнении динамики суточного профиля гликемии у пациентов, получавших лечение препаратом НовоРапид и человеческим растворимым инсулином, обращает на себя внимание более высокий уровень препрандиальной гликемии (чаще перед ужином) именно при лечении препаратом с ультракоротким действием. Данное обстоятельство, несомненно, требует соответствующей коррекции дозы пролонгированного инсулина. Без коррекции базальной инсулинотерапии при применении ультракоротких аналогов инсулина нет оснований ожидать значительного снижения уровня гликированного гемоглобина.

В связи с этим достижение более высокого уровня компенсации при переводе больных на лечение инсулином НовоРапид потребует изменения терапевтических стереотипов и стереотипов поведения больных, разработки новых подходов к самоконтролю заболевания. Так, существующие в настоящее время рекомендации, разработанные для лечения больных СД традиционными препаратами инсулина, предполагают повышение дозы короткодействующего инсулина предыдущей инъекции при наличии препрандиальной гипергликемии. В случае применения препаратов с ультракоротким действием такое увеличение дозы резко снизит постпранди-альную гликемию и не повлияет на уровень гликемии перед следующим приемом пищи. В данной ситуации эффект окажет лишь повышение дозы пролонгированного препарата.

Итак, лечение препаратами инсулина с ультракоротким действием создает реальные предпосылки для повышения уровня компенсации больных СД 1 типа и улучшения прогноза заболевания. Этому способствуют фармакокинетические и фармакодинамические особенности данного препарата, обеспечивающие более успешное усвоение принятой пищи и активное пополнение запасов печеночного гликогена, снижение риска гипогликемических состояний, а также возможность отказа от дополнительных приемов пищи. Однако реализовать эти потенциальные преимущества можно лишь при соблюдении следующих условий: коррекция, при необходимости, дозы пролонгированных препаратов инсулина и обучение новым принципам самоконтроля, разработанным с учетом особенностей действия указанных препаратов.

Очень важным итогом проведенных исследований является доказательство способности инсулина НовоРапид значительно улучшать качество жизни больных СД 1 типа. В настоящее время целесообразность применения любого метода лечения оценивается с помощью многих критериев, но в первую очередь с точки зрения клинических и экономических преимуществ. В то же время, такие основополагающие аспекты жизнедеятельности человека, как качество его жизни, возможность быть активным членом общества, нередко остаются на втором плане. Необходимо признать, что у больных хроническими заболеваниями качество жизни должно рассматриваться как самостоятельный и полноправный критерий оценки эффективности любого вида лечения [1]. Подавляющее большинство наблюдаемых нами пациентов отметили благоприятное влияние лечения инсулином НовоРапид на качество их жизни. Это обусловлено несколькими причинами: возможностью введения инсулина непосредственно перед едой, отсутствием необходимости в дополнительных приемах пищи в постабсорбционном периоде, снижением риска гипогликемических состояний. И самое главное — впервые появились условия для проведения очень гибкого режима терапии, который хорошо синхронизирует прием пищи и действие инсулина. Все это создает хронически больному человека удобства, обеспечивающие свободу действий и возможность вести активный образ жизни.

Таким образом, новые аналоги инсулина, используемые в режиме базис-болюсной терапии и самоконтроля заболевания, благодаря их фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам, обеспечивают максимально возможную имитацию эндогенной секреции инсулина, которая включает базальную инсулинемию, инсулинемию в ответ на прием пищи, эндогенную глюкорегуляцию (самоконтроль заболевания). Следовательно, именно эти препараты наиболее перспективны у больных СД 1 типа, так как позволяют обеспечить достаточно высокий уровень компенсации заболевания без риска развития гипогликемических состояний и значительно улучшить качество жизни пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Т.Никонов С.Ф., Олофинская И.Е., Багиян Л.С. Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце// Качественная клиническая практика. 2003. № 1. С. 56-59.

2. Bode В. Optimizing intensive insulin therapy.

3. Advancing control and prevention in diabetes care. EASD Novo Nordisk Satellite Symposium, Paris 2003. 3. Jovanovic L Clinical relevance of insulin aspart. Introducing insulin Aspart: from concept to clinical practice. EASD-SatelliteSymposium, Brussels 1999.

4. Heller SR. Insulin aspart: from pharmacokynetics to pharmacodynamiks. EASD — Satellite Symposium, Brussels 1999.

5. Home P. Moving forward with the new insulins. EASD — Satellite Symposium, Brussels 1999.

© ФАРМАТЕКА №16 — 2003

 


HotLog Рейтинг@Mail.ru SpyLOG

Source: www.voed.ru


Добавить комментарий