Акромегалия при диабете

Акромегалия при диабете


Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 Руководители:
 Академик, проф. Дедов И. И.
 Академик, проф. Мельниченко Г. А.
 Исполнительные редакторы:
 Д. М. Н. Молитвословова Н. Н.
 Д. М. Н. Белая Ж. Е.
 Д. М. Н. , проф. Рожинская Л. Я.
 Рабочая группа:
 Анциферов М. Б. М. Н. , проф. , г. Москва.
 Григорьев А. Ю. М. Н. , проф. , г. Москва.
 Гринева Е. Н. М. Н. , проф. , г. Санкт-Петербург.
 Дзеранова Л. К. М. Н. , Москва.
 Догадин С. А. М. Н. , проф. , Красноярский край.
 Зыкова Т. А. М. Н. , проф. , Архангельская область.
 Иловайская И. А. М. Н. , Московская область.
 Леонова Н. В. М. Н. , Алтайский край.
 Луценко А. С. , Москва.
 Морозова А. М. М. Н. , проф. , Приморский край.
 Моругова м. Н. , проф. , республика Башкортостан.
 Пигарова Е. А. , м. Н. , Москва.
 Пржиялковская Е. Г. , м. Н. , Москва.
 Пронин В. С. М. Н. , проф. , Москва.
 Суплотова Л. А. М. Н. , проф. , Тюменская область.
 Шалимов Ю. Ш. М. Н. , проф. , г. Санкт-Петербург.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
 1. Врач-акушер-гинеколог;
 2. Врач-диабетолог;
 3. Врач-невролог;
 4. Врач-нейрохирург;
 5. Врач общей практики (семейный врач);
 6. Врач-терапевт;
 7. Врач-эндокринолог.
 Методы, использованные для сбора /селекции доказательств. Поиск в электронной базе данных.
 Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
 Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
 Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
 • Консенсус экспертов.
 • Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).
 Таблицы доказательств:
 Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
 Таблица 1. Уровни достоверности доказательств.

Уровень Источник доказательств
I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов.
II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль».
III (3) Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию.
IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

 Таблица 2. Уровни убедительности рекомендаций.

Класс Описание Расшифровка
A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией.
B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений.
C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов.
D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой. Не рекомендовано.

 Методы, использованные для анализа доказательств:
 • Обзоры опубликованных мета-анализов.
 • Систематические обзоры с таблицами доказательств.
 Описание методов, использованных для анализа доказательств:
 При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из неё рекомендаций.
 Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
 Были использованы: материалы консенсусной группы по акромегалии: «Руководство по лечению акромегалии: обновление» ? 2009 г. , «Критерии для лечения» ? 2010 г. , «Диагностика и лечение осложнений» ? 2012 г. ; медицинское руководство для клинической практики по диагностике и лечению акромегалии Американской ассоциации клинических эндокринологов ? 2011 г. , 2014 г. ; систематические обзоры, мета-анализы и оригинальные статьи.
 На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, тд; по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценке обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
 Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
 Консенсус экспертов.
 Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs):
 Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
 Экономический анализ:
 Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
 Метод валидизации рекомендаций:
 • Внешняя экспертная оценка.
 • Внутренняя экспертная оценка.
 Описание метода валидизации рекомендаций:
 Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
 Получены комментарии со стороны врачей-эндокринологов и врачей терапевтов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
 Предварительная версия была также направлена к рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.
 Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
 Консультации и экспертная оценка:
 Первый Российский консенсус по диагностике, лечению, мониторингу акромегалии в качестве проекта был опубликован в журнале «Проблемы эндокринологии» в 2007 г.
 Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии – пособии для врачей под редакцией академика РАН и РАМН проф. И. И. Дедова и академика РАМН, профессора Г. А. Мельниченко в 2012 г.
 Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
 Рабочая группа:
 Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Приложение А3.

Связанные документы.
 • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «эндокринология» (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 899н).
 • Стандарт медицинской помощи больным с акромегалией и гипофизарным гигантизмом (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01,12,2005 № 734).
 • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при акромегалии и гипофизарном гигантизме (Приказ Минздрава России от 15,07,2016 N 520н).

Приложение В.

Информация для пациентов.
 Что такое Акромегалия?.
 Акромегалия. Редкое заболевание, развивающееся при повышенной выработке гормона роста (синоним — соматотропный гормон или СТГ) доброкачественной опухолью (аденомой) гипофиза.
 Гипофиз. Маленькая железа в форме боба, расположенная в основании головного мозга, несколько позади носа и между ушами. Несмотря на небольшой размер, эта железа секретирует гормоны, которые оказывают влияние на весь организм.
 Акромегалия развивается чаще всего в среднем возрасте, когда зоны роста уже закрыты и кости в длину уже расти не могут. Если же её развитие приходится на детский или подростковый возраст, когда еще продолжается рост тела, то избыток гормона роста вызывает гигантизм.
 Симптомы акромегалии развиваются медленно, пациенты и их близкие как правило даже не замечают изменений во внешности, поэтому диагноз заболевания ставится только через несколько лет после его начала.
 Какие причины возникновения Акромегалий.
 Причиной акромегалии является избыточная продукция гормона роста. Источником повышенного гормона роста при акромегалии практически всегда является гипофиз и очень редко — опухоли легких и желудочно-кишечного тракта. Гормон роста играет важную роль в росте и регенерации (обновлении) костей скелета и других тканей. Под его воздействием в печени вырабатывается другой гормон, называемый инсулиноподобный фактор роста 1 типа – ИФР-1 (синоним- соматомедин-С), который действует подобно гормону роста на большинство тканей организма.
 Какие симптомы Акромегалий.
 Наиболее частым симптомом акромегалии является увеличение размера рук и ног. Пациенты замечают, что кольца малы или больше не снимаются, изменился размер перчаток и обуви. Частыми проявлениями также бывают боли в суставах и спине. При акромегалии наблюдаются постепенные изменения черт лица, увеличение размеров и выступание вперед нижней челюсти и бровей, увеличение носа, утолщение губ, расширение промежутков между зубами.
 Типичные симптомы акромегалии:
 • Увеличение рук и ног.
 • Укрупнение черт лица.
 • Выстояние нижней челюсти, изменение прикуса (нижние зубы выступают за верхние).
 • Кожа более толстая и сальная.
 • Повышенная потливость.
 • Общая и мышечная слабость.
 • Грубый, низкий голос из-за утолщения голосовых связок и увеличения носовых пазух.
 • Тяжелый храп и с частыми прерываниями дыхания во сне (апноэ) вследствие отека тканей, которые перекрывают верхние дыхательные пути.
 • Нарушения зрения.
 • Головные боли.
 • Увеличение языка.
 • Боли в спине.
 • Боли и ограничение движений в суставах.
 • Нарушение менструального цикла у женщин.
 • Снижение сексуального желания у мужчин, нарушение эрекции.
 • Увеличение печени, сердца, почек, селезенки и других органов.
 • Увеличение размеров грудной клетки.
 Прогрессирование акромегалии может приводить к серьезным осложнениям:
 • Повышенное артериальное давление (гипертензия).
 • Заболевания сердца, в частности увеличение размеров сердечной мышцы (кардиомиопатия).
 • Артрит.
 • Сахарный диабет.
 • Рост полипов кишечника с высоким риском злокачественного перерождения.
 • Апноэ во сне (задержки дыхания, при увеличении длительности которых может произойти остановка дыхания и внезапная смерть).
 • Синдром запястного канала – покалывание или боль в пальцах рук, при сдавливании нервов руки отечными тканями запястья.
 • Снижение продукции других гормонов гипофиза (гипопитуитаризм).
 • Доброкачественные опухоли матки (миомы, фибромы и тд;).
 • Компрессия спинного мозга.
 • Потеря зрения.
 Как диагностируют Акромегалию?.
 Заболевание очень ярко меняет внешность, поэтому часто диагноз ставится «с порога», тд; по характерному облику больного. Дальнейшее обследование направлено на подтверждение повышенной секреции гормона роста, поиск опухоли гипофиза, а также выявление осложнений заболевания. Врачом могут быть назначены следующие тесты для подтверждения акромегалии:
 • Анализ крови. Специальный анализ крови может выявить повышенную продукцию гормона роста опухолью. Как правило определение гормона роста проводится до и несколько раз после приема растворенной в воде глюкозы (через 30, 60, 90 и 120 минут). В норме после приема глюкозы уровни гормона роста падают, а при его избыточной секреции опухолью гипофиза – остаются высокими. Уровни ИФР-1 также практически всегда повышены при акромегалии, так как секреция ИФР-1 в печени напрямую зависит от концентрации гормона роста в крови.
 • Исследование головного мозга. Ваш доктор может выявить опухоль гипофиза на снимке головного мозга, сделанном на магнитно-резонансном томографе (МРТ). В основе метода лежит магнит, поэтому он не является облучающим и радиоактивным.
 • Исследование зрения. Осмотр офтальмолога поможет определить, повлиял ли рост опухоли на остроту и поля зрения.
 Как лечат Акромегалию?.
 Основной целью лечения акромегалии является снижение уровней гормона роста и ИФР-1 до нормальных значений. Лечение может быть оперативное, медикаментозное, лучевое (облучение гипофиза) или комбинирование этих методов.
 Хирургическое лечение. Операция является методом выбора при акромегалии. В некоторых случаях полное удаление опухоли невозможно и может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия для нормализации уровней гормона роста и ИФР-1. Нейрохирургическое лечение может проводиться двумя методами:
 • Транссфеноидальная операция (в 98% случаев). При этой операции опухоль удаляется через нос. Проводится большинству пациентов с аденомами гипофиза. Осложнения при этой операции встречаются редко, поскольку при операции не затрагиваются никакие другие области головного мозга. После операции не остается видимых рубцов.
 • Транскраниальная операция (в настоящее время применяется редко, не более 2% оперативных вмешательств). Выполняется при опухолях больших размеров, распространяющихся в окружающие ткани головного мозга, когда транссфеноидальная операция может быть не эффективной. Транскраниальный доступ к опухоли (краниотомия) осуществляется через верхнюю часть (свод) черепа.
 Медикаментозное лечение. Препараты, применяющиеся для лечения акромегалии, позволяют эффективно контролировать уровни гормонов в крови и симптомы заболевания, но не позволяют полностью вылечить больного, и после их отмены симптомы заболевания как правило возвращаются вновь.
 • Аналоги соматостатина. Препараты октреотид (Сандостатин, Сандостатин ЛАР, Октреотид, Октреотид депо, Октреотид лонг) и ланреотид (Соматулин, Соматулин Аутожель) являются синтетическими аналогами соматостатина (гормона, подавляющего высвобождение гормона роста из гипофиза). Они снижают уровни гормона роста и ИФР-1, подавляя избыточную продукцию гормона роста опухолью гипофиза. У некоторых больных они могут также постепенно уменьшить размеры опухоли. Препараты вводятся глубоко внутримышечно (в ягодичную мышцу) или подкожно. Доза подбирается индивидуально. Интервал между введениями, как правило, составляет 4 недели. Побочными эффектами этой группы препаратов являются боль в месте инъекции, боли в животе и жидкий стул, образование камней в желчном пузыре.
 • Агонисты дофамина. Каберголин (Достинекс, Агалатес), бромокриптин (Парлодел), Абергин снижают уровни гормона роста и ИФР-1, уменьшают размеры опухоли с помощью иных механизмов, чем аналоги соматостатина, но эффективны далеко не у всех больных с акромегалией. Эти препараты принимаются внутрь в виде таблеток. Наиболее часто агонисты дофамина назначаются в дополнение к лечению аналогами соматостатина. К распространенным побочным эффектам агонистов дофамина относят тошноту, боли в кишечнике и головную боль.
 Лучевое лечение. Облучение аденомы гипофиза менее эффективно для лечения акромегалии, так как нормализация уровней гормона роста и ИФР-1 достигается через продолжительное время, иногда через 10 и более лет. Но после достижения целевых значений этих гормонов эффект от лечения остается навсегда. Лучевое лечение может приводить со временем к снижению секреции других гормонов гипофиза (гипопитуитаризму).

Приложение Г.

 Приложение Г1. Применение аналогов соматостатина длительного действия и титрация режима дозирования.
 Октреотид пролонгированного действия: выпускается в виде порошка для приготовления раствора для внутримышечного введения. Раствор приготавливать непосредственно перед введением. Инъекцию делать глубоко внутримышечно в ягодичную мышцу.
 Независимо от цели назначения первичная доза октреотида пролонгированного действия (октреотид ПД) составляет 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Контроль уровня СТГ и ИРФ-1 проводится не ранее, чем через 3 месяца, оптимально через 6 месяцев от начала терапии. В зависимости от достигнутых показателей СТГ и ИРФ-1 решать вопрос о необходимости титрации дозы препарата (4 и 5).

• Уровень гормона роста ?1,0 нг/мл и • Нормальный/низкий по отношению к нижней границе нормы уровень ИРФ-1 и • Контроль заболевания • Уровень гормона роста ?2,5 нг/мл и • Нормальный уровень ИРФ-1 и • Контроль заболевания • Уровень гормона роста 2,5 мкг/л и/или • Повышенный уровень ИРФ-1 и/или • Заболевание не поддается контролю
Решить вопрос о снижении дозы октреотида ПД до 10 мг в месяц Поддерживать дозу октреотида ПД на уровне 20 мг в месяц Повышение дозы октреотида ПД до 30 мг в месяц Если не удается достичь оптимального контроля при применении октреотида ПД в дозе 30 мг в месяц, может быть проведена оптимизация дозы до 40 мг в месяц

 Рис. 4. Схема титрации дозы пролонгированного октреотида.

• Эту схему терапии следует применять у пациентов, получающих октреотид ПД в качестве первой линии терапии. Начальная доза при этом составляет 30 мг в месяц, далее на основании уровня гормона роста и ИРФ-1 проводят индивидуальную титрацию с повышением или снижением дозы до 40 мг или 20 мг в месяц соответственно. • У молодых пациентов с большими опухолями, у которых вероятен субоптимальный ответ на октреотид пролонгированного действия в стандартной дозе, терапию следует начинать с дозы 40 мг. • У пациентов с большими опухолями может быть эффективна длительная терапия.

 Рис. 5 Схема первичной терапии аналогами соматостатина.
 Ланреотид.
 Ланреотид ПД представляет собой гель для подкожного введения пролонгированного действия (60, 90 или 120 мг), который поставляется в предварительно заполненном шприце. Каждая инъекция производится глубоко подкожно из готового к использованию шприца: для дозировки 90 мг – 1 раз в 28 дней; для дозировки 120 мг – 1 раз в 28, 42 или 56 дней. Ланреотид средней продолжительности действия в настоящее время практически не применяется.
 Схема титрации.
 Первые три инъекции ланреотида ПД в форме геля назначаются в дозе 90 мг или 120 мг 1 раз в 28 дней, после чего в зависимости от достигнутого уровня СТГ, ИРФ-1 и динамики клинических симптомов, препарат назначается в дозе 120 мг раз в 28, 42 или 56 дней. При этом 120 мг ланреотида ПД 1 раз в 56 дней эквивалентно 10 мг октреотида раз в 28 дней; 120 мг ланреотида пролонгированного действия 1 раз в 42 дня – 20 мг октреотида раз в 28 дней и 120 мг ланреотида пролонгированного действия 1 раз в 28 дней – 30 или 40 мг октреотида раз в 28 дней. Этим же принципом соответствия интервалов введения ланреотида ПД 120 мг и дозировок октреотида следует руководствоваться при переведении пациентов с одного аналога соматостатина на другой. Побочные реакции на фоне лечения ланреотидом такие же, как у октреотида.

Приложение Г2.

Контроль системных осложнений акромегалии [9].

Метод диагностики Частота Класс рекомендаций
Измерение АД Регулярно А
ЭХО КГ и ЭКГ Ежегодно В
Шкала ночного апноэ (Epworth scale) Ежегодно А
УЗДГ периферических артерий и вен Ежегодно, особенно при гигантизме С
Показатели метаболизма глюкозы Глюкоза натощак – каждые 6 мес.; HbA1c – каждые 3-6 мес. при сахарном диабете С
Общ.тестостерон, ГСПГ, пролактин (М) Ежегодно А
ЛГ, ФСГ, 17?-эстрадиол и пролактин (Ж) Ежегодно (или при планировании беременности) А
Опросник качества жизни AcroQoL Ежегодно В
DEXA Каждые 2 года при наличии остеопороза или факторах риска С
Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника Каждые 2–3 года при риске остеопороза С
Колоноскопия Каждые 10 лет (чаще: при постоянно повышенном ИФР-1, неблагоприятном семейном анамнезе) А



Source: kiberis.ru


Добавить комментарий